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Sarcopenia, prevalência, definição e tratamento

A população mundial está envelhecendo. Estima-se que, de 1996 a 2025, o percentual de idosos aumentará cerca de 200% nos países em desenvolvimento. No Brasil, o aumento da população idosa segue a tendência mundial. Nos últimos 60 anos, aumentou de 4% para 9%, correspondendo a um acréscimo de 15 milhões de indivíduos. A estimativa para 2025 é de um aumento de mais de 33 milhões, tornando o Brasil o sexto país com maior percentual populacional de idosos no mundo.

Diversos autores demonstraram maior prevalência de incapacidade e dependência funcional em idosos, particularmente do sexo feminino. Estes aspectos estão intimamente associados à redução da massa muscular decorrente do envelhecimento, mesmo em idosos saudáveis.

A sarcopenia foi inicialmente definida como uma perda de massa muscular relacionada à idade. A sarcopenia, derivada das palavras gregas para carne (sarx) e perda (penia), é uma condição de diminuição da massa muscular esquelética que pode levar a um declínio na capacidade física.  Definições recentes incorporaram elementos de força e desempenho físico, bem como massa muscular nos critérios de identificação e outras causas além do envelhecimento em sua etiologia.

Existe uma falta de acordo mundial sobre a definição de sarcopenia.  Existem três grandes grupos de consenso, e o mais atual  deles é uma definição proposta pelo Grupo de Trabalho Europeu sobre Sarcopenia em Idosos (EWGSOP).  Eles definiram a sarcopenia como uma síndrome caracterizada pela perda progressiva e generalizada de massa e força muscular esquelética.  Eles também sugeriram seu potencial de quedas, fraturas e fragilidade, levando à incapacidade física, má qualidade de vida e aumento da mortalidade

Uma grande disparidade na prevalência de sarcopenia é encontrada na literatura, variando de 1 a 29% entre as diferentes populações estudadas.  Essa grande variabilidade pode dever-se à falta de unanimidade nos critérios diagnósticos, nos quais diferentes técnicas foram utilizadas para avaliar a massa muscular, a diferentes etnias, diferentes contextos sociais, culturais e de estilo de vida, além da variação na  a idade da população estudada.

Com o avançar da idade, é comum ocorrer declínio de mais de 15% do gasto metabólico basal, que acontece devido à redução de tecido magro, principalmente de células musculares metabolicamente ativas.

A redução da ingestão alimentar, a “anorexia do envelhecimento”, é fator importante no desenvolvimento e progressão da sarcopenia, principalmente quando associada a outras co-morbidades. Múltiplos mecanismos levam à ingestão alimentar reduzida no idoso, tais como perda de apetite, redução do paladar e olfato, saúde oral prejudicada, saciedade precoce (relaxamento reduzido do fundo gástrico, aumento da liberação de colecistocinina em resposta à gordura ingerida, elevação da leptina). Fatores psicossociais, econômicos e medicamentos também estão envolvidos.

A ingestão reduzida de proteínas, de acordo com as DRIs (Dietary Reference Intakes), ocasiona redução da massa e força muscular em mulheres na pós-menopausa e, por conseguinte, discute-se a importância da suplementação protéica e calórica nessa população idosa.

 

Fonte: Sarcopenia Associada ao Envelhecimento: Aspectos Etiológicos e Opções Terapêuticas ; Recent Issues on Body Composition Imaging   for Sarcopenia Evaluation

Suplementação oral no pré e pós alta

 

 

A prevalência da desnutrição relacionada à doença em casas de repouso em geral excede a dos hospitais e ambulatórios. A Desnutrição surge de uma ampla gama de doenças, como neurológicas, cardiovasculares e condições respiratórias, e produz uma variedade de manifestações, como fraqueza, fadiga, perda de independência e depressão.  Também predispõe a úlceras por pressão, infecções, quedas e complicações de doenças crônicas.  Todos esses problemas podem atrasar a recuperação da doença e aumentar o risco de dependência

Como a desnutrição se manifesta de muitas maneiras diferentes, é difícil projetar estudos com resultados que são apropriados para todos.  

Alguns estudos mostram que o suporte nutricional de pacientes desnutridos que foram suplementados, que residem em casas de repousos, tiveram sua energia total ingerida e a sua qualidade de vida em maior medida quando comparados aos pacientes que receberem apenas aconselhamento dietético. Assim, mostrando a importância da suplementação no pós alta desses pacientes.

Quando falamos em suplementação pré alta, encontramos na literatura dados que apontam que a administração de suplementos via oral (VO) em pacientes desnutridos hospitalizados foi associada a uma menor taxa de readmissão hospitalar em 30 dias. Além disso, um menor intervalo entre a admissão hospitalar e a iniciação do suplemento VO foi associado a um menor tempo de internação hospitalar. Os dados apontam que a utilização do suplemento pode representar diminuição dos custos hospitalares, assim, mais uma vez, evidenciando a importância da suplementação VO no pré e pós alta dos pacientes desnutridos.

 

Fonte: Oral nutritional supplements in a randomised trial are more effective than dietary advice at improving quality of life in malnourished care home residents;  The Association between Oral Nutritional Supplements and 30-Day Hospital Readmissions of Malnourished Patients at a US Academic Medical Center.

Má nutrição no tratamento do Câncer


O câncer de esôfago é o oitavo câncer mais comum em todo o mundo, com uma sobrevida de em média 5 anos, e durante esse período, o estado nutricional desse paciente é desafiado pelos transtornos metabólicos induzidos pelo tumor e por tratamentos anticâncer. A desnutrição afeta até 80% dos pacientes e é multifatorial na etiologia. Os pacientes freqüentemente apresentam sintomas obstrutivos tardios, caquexia, perda de peso devido à doença localmente avançada.  

 A intervenção nutricional melhora o ganho de peso, o status de desempenho, a tolerabilidade do tratamento, a sobrevida global e a qualidade de vida desses pacientes.

Com o objetivo de identificar fatores prognósticos nutricionais e os resultados de sobrevida associados à intervenções nutricionais em pacientes oncológicos, o estudo SCOPE1 recrutou 258 pacientes para quimioterapia com ou sem Cetuximabe. A sobrevida global foi demonstrado como  significativamente pior em pacientes classificados com risco de desnutrição no início do estudo em comparação com pacientes sem risco. E os autores concluíram que o estado nutricional pobre, ou seja, pacientes de risco, estão associados a piores desfechos e a intervenção nutricional, que incluiu aconselhamento dietético, suplementação oral ou NE, pode melhorar a sobrevida desses pacientes.

Hoje há evidências suficientes para apoiar o conceito de que o manejo multimodal da caquexia pode estabilizar o estado nutricional independentemente da progressão tumoral.

 

Fonte: Role of nutritional status and intervention in oesophageal cancer treated with definitive chemoradiotherapy: outcomes from SCOPE1

Intervenção Nutricional no Idoso

 

A avaliação do consumo alimentar é um dos aspectos mais difíceis a serem considerados na avaliação nutricional, em razão da dificuldade em quantificar e detalhar os alimentos consumidos. No caso do uso do método de inquérito do recordatório de 24 horas, devem-se considerar os possíveis déficits de memória que ocorrem para indivíduos idosos.

Várias alterações afetam o hábito alimentar do idoso de maneira significativa. O declínio da ingestão alimentar ocorre, em parte, pela perda da qualidade dos sentidos (olfato e paladar), da mastigação, da deglutição e por comprometimento da função gastrointestinal. Alguns estudos relatam que algumas modificações dietéticas na alimentação dos idosos podem ser necessárias em razão das mudanças fisiológicas que podem afetar a habilidade para digerir e absorver alimentos, os quais devem ser nutritivos e saborosos.

As Dietary Reference Intakes (DRIS), ou Ingestões Alimentares de Referência, apresentaram mudanças em relação às necessidades de micronutrientes para pessoas idosas. Vale ressaltar que essas recomendações são para idosos saudáveis, de modo que, neste consenso, deve-se considerar que idosos hospitalizados podem ter necessidades superiores.

A prevalência de gastrite atrófica está em torno de 40 a 50% dos idosos com idade superior a 80 anos. Nesse caso, recomenda-se o aumento no consumo de alimentos fontes de vitamina B12, fortificados ou suplementação alimentar. Há grande interesse na prevenção e no tratamento da deficiência de vitamina B12 entre idosos, porque sua deficiência pode resultar no aumento da concentração de homocisteína no plasma e, consequentemente, em aumento de doença vascular, prejuízo neurológico e disfunção cerebral.

Vários estudos têm demonstrado que, embora a ingestão de vitamina A por idosos esteja abaixo das recomendações, seus níveis séricos encontram-se normais, sugerindo a redução dos valores de referência atuais. 

Evidências indicam que a ingestão de proteínas em valor superior às Recommended Dietary Allowance (RDA) pode melhorar a massa muscular, a força e a funcionalidade, o estado imunológico, a cicatrização, a pressão sanguínea e a saúde óssea. Para idosos, se recomenda o consumo de 1,5 g de proteínas/kg/dia ou em torno de 15 a 20% do valor calórico total (VCT) ingerido, a fim de melhorar a funcionalidade.

É comum o idoso internado reduzir sua ingestão calórica por inapetência e/ou disfagia, o que pode levar a deficiências nutricionais. O agravante dessa situação é que apenas 10% deles terão capacidade de consumir quantidades suficientes de alimentos para corrigí-las.

A TN deve ser indicada com a finalidade de complementar ou suplementar as necessidades nutricionais e não deve ser utilizada como substituta das refeições ou como única fonte alimentar

Metanálises demonstraram que a TNO tem efeito positivo no estado nutricional, com ganho de peso, redução do tempo de permanência hospitalar e redução da mortalidade. Assim, a definição sobre a quantidade, a qualidade, a composição e a consistência da TNO deve ser individualizada segundo a morbidade, o estado nutricional, a aceitação alimentar e o grau de disfagia de cada paciente.

Cabe ao nutricionista e/ou fonoaudiólogo orientar e treinar o paciente e/ou seus cuidadores a utilizar tais propostas. Estudos confirmam que, se balanceada e bem preparada, a dieta adaptada à disfagia pode substituir a dieta usual sem impacto no estado nutricional, proporcionando refeições seguras e prazerosas

 

Fontes: I Consenso Brasileiro de Nutrição e Disfagia em idosos hospitalizados; Shuman JM. Nutrição no envelhecimento. In: Mahan LK, Escott-Stump S (orgs.). Krause – alimentos, nutrição e dietoterapia. São Paulo: Roca, 1998;  Santelle O, Lefévre AMC, Cervato AM. Alimentação institucionalizada e suas representações sociais entre moradores de instituições de longa permanência para idosos em São Paulo, Brasil. Cad Saúde Pública 2007; 23(12):3061-5.

Nutrição no Câncer

 

 

Os cânceres estão entre as principais causas de morbidade e mortalidade em todo o mundo, e espera-se que o número de novos casos aumente significativamente nas próximas décadas. Ao mesmo tempo, todos os tipos de tratamento contra o câncer, como cirurgia, radioterapia e terapias farmacológicas, estão melhorando em sofisticação, precisão e no poder de direcionar características específicas de cânceres individuais. Assim, enquanto muitos cânceres ainda podem não ser curados, eles podem ser convertidos em doenças crônicas. Todos esses tratamentos, no entanto, são impedidos pelo frequente desenvolvimento de desnutrição e disfunções metabólicas em pacientes com câncer, induzidos pelo tumor ou por seu tratamento.

O ponto importante é que, ao contrário da desnutrição simples, o balanço energético negativo e a perda de massa óssea observados em pacientes com câncer são impulsionados por uma combinação de redução da ingestão de alimentos e desequilíbrios metabólicos (por exemplo, elevada taxa metabólica de repouso, resistência à insulina e lipólise) e proteólise que agravam a perda de peso e são provocadas por inflamação sistêmica e catabolismo.

Intervenções nutricionais e metabólicas visam manter ou melhorar a ingestão de alimentos e diminuir os desequilíbrios metabólicos, manter a massa muscular esquelética e o desempenho físico, reduzir o risco de reduções ou interrupções de tratamentos anticâncer programados e melhorar a qualidade de vida. Infelizmente, faltam dados que definam o melhor momento para iniciar o suporte nutricional.

Portanto, a terapia nutricional deve preferencialmente ser iniciada quando os pacientes ainda não estão gravemente desnutridos e quando os objetivos do tratamento incluem manter ou melhorar o estado nutricional. O suporte nutricional deve ser oferecido a pacientes com probabilidade de desenvolver anorexia ou defeitos gastrointestinais devido aos efeitos colaterais do tratamento. Pacientes gravemente desnutridos que estão em tratamento ativo devem receber terapia nutricional imediatamente.

As terapias para desnutrição associada ao câncer incluem o aconselhamento nutricional por um profissional de saúde considerado como de 1ª linha de terapia nutricional, onde o profissional visa proporcionar ao paciente uma compreensão completa dos tópicos nutricionais que podem levar a mudanças duradouras nos hábitos alimentares. Claramente, a melhor maneira de manter ou aumentar a ingestão de energia e proteína é com a comida normal. No entanto, isso geralmente é difícil e, além do aconselhamento, são necessários suplementos nutricionais orais a fim de suplementar a ingestão de alimentos.

Se a ingestão de nutrientes continuar inadequada, a nutrição suplementar ou completa por via oral, enteral ou parenteral pode ser indicada, dependendo do nível de função do trato gastrointestinal.

Geralmente, a primeira forma de apoio nutricional deve ser o controle dos sintomas e o encorajamento da ingestão de alimentos e fluidos enriquecidos com energia que sejam mais bem tolerados. Uma dieta enriquecida em energia e proteína é a maneira preferida de manter ou melhorar o estado nutricional. O uso adicional de suplementação é recomendado quando uma dieta enriquecida não é eficaz para alcançar objetivos nutricionais.

A nutrição artificial é indicada se os pacientes não puderem comer adequadamente (por exemplo, nenhum alimento por mais de uma semana ou menos de 60% da necessidade por mais de 1 e 2 semanas). Se tiver sido tomada uma decisão de alimentar um paciente, é recomendado nutrição enteral se a nutrição oral permanecer inadequada apesar das intervenções nutricionais (aconselhamento e suplementos nutricionais orais) e nutrição parenteral se a nutrição enteral não for suficiente ou viável.

Devido à sua baixa palatabilidade, as dietas cetogênicas podem levar a uma ingestão insuficiente de energia e perda de peso, e além disso, não há ensaios clínicos demonstrando benefício de uma dieta cetogênica em pacientes com câncer. Dois estudos piloto sem grupos controle em pacientes com glioblastoma ou tumores sólidos avançados mistos não observaram respostas do tumor.

Além de apoiar a saúde, o alimento e a alimentação têm papéis importantes na estabilização psicológica e na integração social e, por isso, afetam a qualidade de vida. O aconselhamento nutricional deve considerar e objetivar a manutenção ou melhoria de todos esses aspectos. Isso exigirá averiguar hábitos e preferências individuais. Além disso, o aconselhamento eficaz requer habilidades de comunicação adequadas para garantir a alta conformidade com o aconselhamento nutricional individualizado dado.

 

Fonte:  Arends J, et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clinical Nutrition (2016)

 

Manejo Nutricional do Paciente oncológico

 

 

O câncer é uma enfermidade que se caracteriza pelo crescimento descontrolado, rápido e invasivo de células com alteração em seu material genético. Muitos fatores influenciam o desenvolvimento do câncer, tanto os de causas externas (meio ambiente, hábitos ou costumes próprios de um ambiente social e cultural) como os de internas (geneticamente pré-determinadas), que resultam de eventos responsáveis por gerar mutações sucessivas no material genético das células, processo que pode ocorrer ao longo de décadas, em múltiplos estágios.

A desnutrição calórica e proteica em indivíduos com câncer é muito frequente. Os principais fatores determinantes da desnutrição nesse indivíduo são: a redução na ingestão total de alimentos, as alterações metabólicas provocadas pelo tumor e o aumento da demanda calórica para crescimento do tumor, sendo frequente a ocorrência de desnutrição em indivíduos com câncer.

Propõe-se que a assistência nutricional ao paciente oncológico compreenda desde a avaliação nutricional, o cálculo das necessidades nutricionais e a terapia nutricional, até o seguimento ambulatorial, com o objetivo de prevenir ou reverter o declínio do estado nutricional, bem como evitar a progressão para um quadro de caquexia, além de melhorar o balanço nitrogenado, reduzir a proteólise e aumentar a resposta imune. Uma detecção precoce das alterações nutricionais no paciente oncológico adulto permite intervenção em momento oportuno. Esta intervenção nutricional inicia-se no primeiro contato do profissional nutricionista com o paciente, através de sua percepção crítica, da história clínica e de instrumentos adequados, que definirão um plano terapêutico ideal.

Pacientes neoplásicos, dependendo do tipo de tumor e estadiamento, podem apresentar um requerimento energético maior, principalmente quando submetidos a tratamentos, como a cirurgia. Um método prático para estimar as necessidades energéticas é o cálculo a partir das calorias por quilo de peso corpóreo. O oferecimento adequado de proteínas faz-se necessário devido ao estresse patológico e cirúrgico que favorecem a degradação proteica. Esta ação catabólica resulta em desgaste e fadiga do músculo esquelético, podendo atrapalhar o tratamento e prognóstico do paciente.

Os requerimentos hídricos para pacientes no pré e pós-operatórios são semelhantes ao de indivíduos normais, que são de 1 ml/Kcal ou 35 ml/kg/P. Contudo, ajustes nestes cálculos poderão ser necessários quando ocorrerem perdas dinâmicas, drenagens e retenções hídricas muitas vezes apresentadas por estes pacientes.

A assistência ao paciente oncológico é interdisciplinar para que, desse modo, haja plenitude na atenção ao indivíduo portador de câncer.

 

Fonte: Consenso Nacional de Nutrição Oncológica - Instituto Nacional de Câncer - INCA 2009

 

Benefícios da suplementação diária de Probióticos

  

 

O intestino humano é composto por microbiota complexa e diversificada. O trato gastrointestinal dos mamíferos incluindo os seres humanos, está repleto de microorganismos não patogênicos, como vírus, fungos e sobretudo bactérias, que compõem a microbiota intestinal fisiológica.

Evidências demonstram a crescente importância da flora bacteriana intestinal na imunidade da mucosa, pois os microrganismos têm efeito na modulação imunológica específica, não específica e na barreira intestinal. A flora intestinal vive em simbiose conosco e dela dependem vários fatores essenciais para a manutenção da nossa saúde, sendo um deles a correta estimulação imunitária.

Os probióticos são microorganismos vivos benéficos, cuja presença no trato digestivo pode ajudar a prevenir o crescimento excessivo de organismos não-saudáveis. Cepas múltiplas e selecionadas, principalmente pertencentes aos gêneros Lactobacillus e Bifidobacterium, são cada vez mais utilizadas como probióticos.

 

Várias são as funções atribuídas a microbiota intestinal normal, assim como, as cepas probióticos específicas:

 

 

Função protetora: deslocam agentes patobiontes, competindo por seus nutrientes e seus receptores;

Função barreira: o estado de eubiose é essencial para que a parede intestinal mantenha atividade de seus tight junctions, produção de muco e IgA, além de outros peptídeos como as defensinas;

Função metabólica: os probióticos são importantes para a manutenção da atrofia das células intestinais, metabolizam eventuais carcinógenos ingeridos com a alimentação, facilitam a absorção de vitaminas e minerais, além deles poderem liberar vitaminas;

Função imunomoduladora: nosso sistema imunológico deve estabelecer um balanço adequado com relação a microbiota intestinal de tolerância a ela e vigilância contra agentes potencialmente perigosos.

 

 

Os probióticos modulam a imunidade do hospedeiro sendo recentemente confirmada a capacidade dos lactobacilos de influenciar a imunidade inata e adaptativa.

Embora os probióticos sejam bactérias, eles são seguros e de livre consumo para todas as faixas etárias. O consumo regular pode contribuir para a homeostase imunológica, promovendo a eubiose e interagindo com o sistema imune da mucosa, explicando seu efeito no tratamento dos processos infecciosos, alérgicos e nas doenças imunomediadas.

 

Fontes: Probiotics enteric and diarrheal diseases and global health. Gastroenterology 2011; The gut flora as a forgotten organ. EMBO 2006; Immune Homeostasis, Dysbiosis and Therapeitic Modulation of the gut Microbiota. Clin Exp Immunol 2014.