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Oferta proteica em diferentes perfis de pacientes

 

 

Quanto ofertar de proteína?

Com a perda de aminoácidos há também perda de função do órgão e isso deixa os pacientes muito debilitados. Pois quando falamos em proteínas, não estamos falando apenas na presença ou não de músculos e sim de inúmeras funções associadas, como a função enzimática para a construção dos músculos, a função de transporte de substâncias, a função estrutural ou plástica (onde estão associados o colágeno e a queratina, entre outros), a função hormonal, reserva de substâncias (ferritina) e a função de defesa (anticorpos, fibrinogênio,…).

Além disso, o aminoácido age nas células do nosso organismo atuando na síntese proteica. Ou seja, quanto mais aminoácidos oferecer ao meu paciente mais ativação em sua via intracelular terá (via MThor).

Quanto mais idoso for o paciente, menor será a sua ingesta calórica e proteica proporcionando  uma perda de massa muscular maior, e além disso, esses pacientes apresentam a qualidade desse músculo prejudicada, apresentando mais gordura intramuscular. 

Hoje já sabemos que quanto mais desnutrido se encontrar o paciente, pior será o seu prognóstico. Existe uma íntima relação entre a ingesta proteica e a produção de massa muscular. Se essa relação for positiva, encontramos uma maior manutenção do músculo e da capacidade funcional do mesmo. Porém, existem pacientes que além dessa Sarcopenia Primária, apresentam outras comorbidades associadas, assim estimulando o catabolismo e a resistência anabólica nas células do organismo.

Pacientes com a oferta proteica adequada apresentam sua capacidade funcional e de sobrevivência melhorada, assim como, a sua imunidade e cicatrização. Porém, na prática clínica não existe um método padrão ouro para mensurar as necessidades proteicas e gasto energético. Atualmente utilizamos o Balanço Nitrogenado, que calcula o Nitrogênio ingerido e o excretado em 24h. Para a realização desse cálculo, devemos contabilizar outras perdas de Nitrogênio pois apenas 84% dessas perdas ocorre através da urina e os demais 20% acontece através de outras formas de excreção, o que é estimado pelo profissional.

Na prática clínica utilizamos recomendações sugeridas pelos guidelines (conforme lista abaixo) como a forma mais rápida e prática de calcular necessidades proteicas:  

 

Idoso 1,0 - 1,5g/Kg/dia (busca diminuir perda de massa muscular)

Paciente não idoso (internado na UTI que busca recuperação de massa muscular)1,2-2,0g/Kg/dia

Po múltiplas comorbidades > 1,0g/Kg/dia

Pacientes críticos: Aspen 2016 1,2g/Kg/dia

                              Braspen 2018 1,5g/Kg/dia

                              Espen 2018 1,3g/Kg/dia

Paciente Oncológico 

Em tratamento antineoplásico > 1,0g/Kg/dia

Com algum grau de desnutrição 1,2 - 1,5g/Kg/dia

Com Câncer paliativo 1,2-1,5g/Kg/dia

Sobreviventes do Ca 0,8 - 1,0g/Kg/dia

 

Paciente Cirúrgico >1,2g/Kg/dia

 

Paciente Obeso Aspen 2016 2,0g/Kg/dia (peso ajustado - IMC 27,5)

                                         2,5g/Kg/dia (peso ajustado - IMC >40)

                          Espen 2018 1,3g/Kg/dia (peso ajustado)

 

 

Fonte : Aspen 2016; Espen 2018; Braspen 2018

 

A importância da qualidade proteica


Quando falamos em oferta proteica temos que nos atentar na qualidade das proteínas ofertadas.

O soro de leite é separado da coalhada durante o processo de fabricação do queijo.  É o líquido remanescente depois que o leite é coalhado e coado para remover as caseínas (coalhada).  Contém proteínas, lactose, vitaminas, minerais e vestígios de gordura.  A proteína de soro de leite, que representa 20% do conteúdo total de proteínas do leite, é vendida como suplemento nutricional.

Além das diferenças na cinética de digestão e absorção de proteínas, o soro e a caseína também diferem acentuadamente em sua composição de aminoácidos.  Enquanto ambas as proteínas contêm todos os aminoácidos necessários para estimular efetivamente a síntese de proteínas musculares, o soro de leite tem um conteúdo consideravelmente maior de leucina. Este último também pode contribuir para as maiores propriedades anabólicas, porque a leucina foi identificada como o principal sinal nutricional responsável por estimular o acúmulo de proteína muscular pós-prandial. Consequentemente, resta esclarecer se as maiores propriedades anabólicas propostas para o soro são atribuídas à cinética mais rápida de digestão e absorção ou simplesmente a diferenças na composição de aminoácidos.

Foi relatado que as proteínas de soro de leite têm utilidade em muitas aplicações diferentes, variando de efeitos nos ossos, músculos, sangue, cérebro, pâncreas, imunidade, câncer, infecções, metabolismo, cicatrização de feridas, apredizagem e no envelhecimento..  A proteína do soro de leite, incluindo sua fração de proteína básica, promove a formação óssea e suprime a reabsorção óssea em mulheres e homens adultos saudáveis. O soro de leite é enriquecido com glutamina, que é um combustível para a divisão rápida das células e foi considerado “condicionalmente essencial” durante períodos de estresse metabólico (por exemplo, como a experiência de atletas de resistência) ou doenças.  

Enquanto os principais ligantes ou quelantes minerais de cálcio são as caseínas, as proteínas do soro de leite ligam minerais específicos, incluindo cálcio, magnésio, zinco, ferro, sódio e potássio, e são vistas como uma nova geração de superalimentos.

 

Fonte: Whey protein stimulates postprandial muscle protein accretion more effectively than do casein and casein hydrolysate in older men.

Aporte proteico nos pacientes oncológicos

 

Apesar da condição nutricional apresentar importante papel no tratamento de pacientes com câncer, somente 30 a 60% destes pacientes recebem terapia nutricional adequada, por meio do acolhimento nutricional, suplementos orais, nutrição enteral ou parenteral. E diante dessa informação, entendemos melhor a importância das diretrizes e guidelines no tratamento e recuperação desses pacientes  unificando prescrições e indicações. 

Quando falamos em necessidades protéicas sabemos que essa prescrição é individualizada e seu aporte se faz necessário para manter ou recuperar a massa magra. A quantidade de proteína ofertada tem a função de compensar a perda de  massa magra associada com condições inflamatórias e catabólicas devidos a doenças agudas e crônicas como o próprio Câncer.

As recomendações de ingestão proteica no paciente com câncer devem ser baseadas na condição clínica, estado nutricional e estágio da doença.

O cálculo das necessidades proteicas deve ser baseado no percentual do gasto energético total diário, lembrando que esse gasto energético em repouso do paciente com câncer pode estar aumentado e consequentemente a necessidade proteica desses pacientes também estará.  Esse percentual deve ficar em torno de 10-15%, podendo chegar até 20%.

Quando falamos em oferta proteica por g/kg/ dia , recomenda-se para o paciente com câncer, entre 1g/kg/dia a 2,0g/kg/dia, especialmente se a inflamação sistêmica estiver presente.

 

Fonte: Diretriz BRASPEN de terapia nutricional no paciente com câncer