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Possíveis complicações da Nutrição Enteral domiciliar


 

A alimentação enteral continua sendo o método preferido para suporte nutricional, quando comparado com a nutrição parenteral, em ambientes hospitalares e ambulatoriais.

Os pacientes neoplásicos de cabeça, pescoço ou trato gastrointestinal apresentam sua ingestão oral inadequada ou inexistente e não conseguem alcançar suas metas calóricas e a colocação de um dispositivo de acesso entérico para a entrega de nutrição enteral (NE ) deve ser considerada.

Atualmente acredita-se que a NE domiciliar apresente melhores resultados em comparação a Nutrição Parenteral (NP) doméstica em relação à morbidade, mortalidade e taxas de readmissão.

Após a eventual transição do hospital para o ambiente domiciliar, podem surgir vários problemas, que podem gerar ansiedade e levar à morbidade nessa população de pacientes quando tubos de alimentação estão presentes. Embora a maioria dos problemas com sonda possa ser resolvida em casa, quase um quarto dos pacientes é readmitido nos primeiros seis meses após a transição para o ambiente domiciliar. As complicações mais comuns incluem desarticulação do tubo, obstrução ou oclusão, dermatite peristomal, crescimento de tecido de hipergranulação, vazamento e diarréia.

Complicações são tipicamente classificadas como mecânicas (relacionadas ao tubo), gastrointestinais (diarréia, refluxo, aspiração, etc.) e de natureza metabólica. Independentemente do tipo de tubo e da indicação da NE domiciliar, as equipes multidisciplinares dedicadas ao cuidado desses pacientes são essenciais para reduzir as readmissões e resolver as complicações à medida que elas surgem. Deve-se enfatizar que a simples presença de um tubo não melhora inerentemente o bem-estar geral ou o estado nutricional do paciente, para isso, o mesmo deve ser utilizado adequadamente. Entre os adultos mais velhos (idade média de 68 anos) recebendo Nutrição Enteral domiciliar sem acompanhamento rigoroso, a taxa de complicações e o risco de perda de peso tendem a aumentar, assim como, a ingestão  hídrica tende a atingir a metade de suas necessidades. 

Os médicos e as equipes multidisciplinares que cuidam desses pacientes devem estar cientes dos meandros dessas questões comumente encontradas, mas todos os profissionais de saúde devem ter conhecimento básico sobre o manejo inicial das complicações.

 

Fonte: Strollo et al. Complications of Home Enteral Nutrition: Mechanical Complications and Access Issues in the Home Setting. Nutrition in Clinical Practice, 2017.

Proteína do soro do leite na Nutrição Clínica

 

 

Nas últimas décadas, numerosas pesquisas vêm demonstrando as qualidades nutricionais das proteínas do soro do leite (PSL), também conhecidas como whey protein. Estudos clínicos e experimentais têm demonstrado que a proteína do soro do leite é rica em aminoácidos de cadeia ramificada, como a leucina, a isoleucina e a valina, a auxiliam na síntese proteica.

A PSL também é uma boa fonte de aminoácidos sulfurados (cisteína e mentionina), os quais contribuem com os mecanismos relacionados à imunocompetência e ao sistema antioxidante celular. Evidências recentes sustentam a teoria de que as proteínas do leite, incluindo as proteínas do soro, além de seu alto valor biológico, possuem peptídeos bioativos, que atuam como agentes antimicrobianos, anti-hipertensivos, reguladores da função imune, assim como, fatores de crescimento.

As PSL e a caseína apresentam diferenças em relação ao processo de digestão, uma vez que a caseína sofre esvaziamento gástrico mais lento em comparação à PSL. Por isso, os aminoácidos encontrados na PSL aparecem no sangue mais rapidamente e o seu pico aminocídico sanguíneo apresenta maior magnitude em relação à caseína. Por exemplo, a elevação da concentração de leucina no plasma proveniente da PSL se dá em um período de 60 a 120 minutos pós-ingestão.

O pico de ativação da síntese proteica muscular é proporcional ao conteúdo de L-leucina por refeição. Apesar de a PSL e a caseína conterem todos os aminoácidos indispensáveis para efetivamente estimular a síntese proteica muscular, a PSL tem mais concentração de L-leucina, bem como apresenta maior resposta de síntese proteica corporal pós-prandial - em comparação à caseína e à proteína de soja. Com isso, a PSL atenua a perda de massa muscular durante o período de perda de peso corporal intencional em indivíduos obesos.

Alguns estudos têm evidenciado o potencial de modulacão do balanço proteico muscular da PSL, a atenuação da resposta inflamatória e o aumento das defesas antioxidantes em pacientes críticos e idosos com acidente vascular cerebral, melhor digestibilidade e maior concentração de aminoácidos indispensáveis, particularmente a Leucina.

 

Fontes: Whey protein stimulates postprandial muscle protein accretion more effectively than do casein and casein hydrolysate in older men. Am J Clin Nutr. 2011; 93(5); Early enteral nutrition with whey protein or casein in elderly patients with acute ischemic stroke. Nutrition. 2011; 27(4); Whey protein: composition, nutritional properties, appications in sports and benefits for human health. Rev. Nutr. 2006; 19(4).

 

Diretriz Brasileira de Terapia Nutricional no Paciente Grave

 

No último dia 21/04, no XI Projeto Acerto realizado em São Paulo, foi apresentado em primeira mão a Diretriz Brasileira de Terapia Nutricional no Paciente Grave onde se encontram informações sobre triagem e avaliação nutricional do paciente grave. A Diretriz orienta que ferramentas de triagem nutricional devam ser aplicadas nessa população permitindo assim identificar indivíduos que estão desnutridos ou em processo de desnutrição, que se beneficiarão da TN mais precoce e individualizada. Já em relação qual o melhor método para avaliar as necessidades energéticas no paciente crítico, a calorimetria indireta (CI) foi recomendado pela diretriz como o padrão ouro para a avaliação do gasto energético de repouso (GER) dos pacientes críticos, devendo ser empregada sempre que disponível. Entretanto, equações preditivas são imprecisas para pacientes graves, podendo subestimar ou superestimar as suas necessidades energéticas. Na ausência da CI, as equações preditivas devem ser utilizadas com cautela.

Já quando se fala em oferta energética ideal, a Diretriz recomenda iniciar com uma oferta energética mais baixa, cerca de 15 a 20 kcal/kg/dia e progredir para 25 a 30kcal/kg/dia após o quarto dia dos pacientes em recuperação. Caso disponha de CI, a orientação é de ofertar na fase inicial 50 a 70% do gasto energético aferido.

Sobre a Dose de Nutrição Enteral (NE), a Diretriz recomenda utilizar NE hipocalórica / trófica ou plena em pacientes desnutridos ou de alto risco nutricional  somente se os mesmos apresentarem tolerância gastrintestinal. Para pacientes de baixo risco tanto a utilização de Nutrição hipocalorica / trófica quanto a plena podem ser realizadas.

Em relação a quantidade ideal de proteínas ofertadas, a Diretriz recomenda que doentes críticos recebam na maioria das vezes entre 1,5 e 2,0g/kg de proteína dia.

A utilização de Fibra na UTI também foi um tema abordado no documento e refere não haver evidências que suportem o uso rotineiro de fibras no paciente doente grave. Pacientes com diarréia persistente que estejam hemodinamicamente compensados e não tenham dismotilidade severa, pode-se considerar o uso de fibras solúveis.

Para acessar a Diretriz na íntegra, acesse o Jornal da BRASPEN.

A importância do planejamento da alta hospitalar

O planejamento da alta hospitalar é uma característica rotineira dos sistemas de saúde em muitos países. O objetivo do planejamento é reduzir a duração da permanência e da readmissão hospitalar não planejada. O plano individualizado pode promover reduções do tempo de permanência hospitalar e das taxas de readmissão para pessoas idosas internadas com diagnóstico clínico.

O início da educação e do treinamento deve começar a partir do momento em que a Nutrição Enteral Domiciliar é decidida. Deve começar no hospital ou no serviço de saúde e continuar no domicílio. As orientações precisam ser claras, objetivas e adequadas à escolaridade dos familiares e/ou cuidadores. As intervenções devem ser multiprofissionais.

A continuação dos cuidados que o paciente recebeu no hospital pode ser interrompida se não houver educação continuada. Na prática, pacientes e familiares e/ou cuidadores raramente recebem treinamento adequado sobre os cuidados nutricionais pela equipe do hospital.

Conforme Ashbaugh R, as informações essenciais que devem constar no programa de educação e treinamento sobre Nutrição Enteral Domiciliar (NED) são: 

  • O motivo da indicação da NED;
  • Os cuidados da via de acesso que se decidiu estabelecer;
  • Como se manipula e armazena a dieta enteral orientada;
  • O manejo do método de administração da NED;
  • Condutas em vigência das complicações mais frequentes;
  • Onde procurar ajuda no caso de complicações.

 

Fonte: Ashbaugh R. Nutr Hosp. 2014; 29 Supplement 3:28-33