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Quanto ofertar de proteína?

Com a perda de aminoácidos há também perda de função do órgão e isso deixa os pacientes muito debilitados. Pois quando falamos em proteínas, não estamos falando apenas na presença ou não de músculos e sim de inúmeras funções associadas, como a função enzimática para a construção dos músculos, a função de transporte de substâncias, a função estrutural ou plástica (onde estão associados o colágeno e a queratina, entre outros), a função hormonal, reserva de substâncias (ferritina) e a função de defesa (anticorpos, fibrinogênio,…).

Além disso, o aminoácido age nas células do nosso organismo atuando na síntese proteica. Ou seja, quanto mais aminoácidos oferecer ao meu paciente mais ativação em sua via intracelular terá (via MThor).

Quanto mais idoso for o paciente, menor será a sua ingesta calórica e proteica proporcionando  uma perda de massa muscular maior, e além disso, esses pacientes apresentam a qualidade desse músculo prejudicada, apresentando mais gordura intramuscular. 

Hoje já sabemos que quanto mais desnutrido se encontrar o paciente, pior será o seu prognóstico. Existe uma íntima relação entre a ingesta proteica e a produção de massa muscular. Se essa relação for positiva, encontramos uma maior manutenção do músculo e da capacidade funcional do mesmo. Porém, existem pacientes que além dessa Sarcopenia Primária, apresentam outras comorbidades associadas, assim estimulando o catabolismo e a resistência anabólica nas células do organismo.

Pacientes com a oferta proteica adequada apresentam sua capacidade funcional e de sobrevivência melhorada, assim como, a sua imunidade e cicatrização. Porém, na prática clínica não existe um método padrão ouro para mensurar as necessidades proteicas e gasto energético. Atualmente utilizamos o Balanço Nitrogenado, que calcula o Nitrogênio ingerido e o excretado em 24h. Para a realização desse cálculo, devemos contabilizar outras perdas de Nitrogênio pois apenas 84% dessas perdas ocorre através da urina e os demais 20% acontece através de outras formas de excreção, o que é estimado pelo profissional.

Na prática clínica utilizamos recomendações sugeridas pelos guidelines (conforme lista abaixo) como a forma mais rápida e prática de calcular necessidades proteicas:  

Idoso 1,0 - 1,5g/Kg/dia (busca diminuir perda de massa muscular)

Paciente não idoso (internado na UTI que busca recuperação de massa muscular)1,2-2,0g/Kg/dia

Po múltiplas comorbidades > 1,0g/Kg/dia

Pacientes críticos: Aspen 2016 1,2g/Kg/dia

                              Braspen 2018 1,5g/Kg/dia

                              Espen 2018 1,3g/Kg/dia

Paciente Oncológico 

Em tratamento antineoplásico > 1,0g/Kg/dia

Com algum grau de desnutrição 1,2 - 1,5g/Kg/dia

Com Câncer paliativo 1,2-1,5g/Kg/dia

Sobreviventes do Ca 0,8 - 1,0g/Kg/dia

Paciente Cirúrgico >1,2g/Kg/dia

Paciente Obeso Aspen 2016 2,0g/Kg/dia (peso ajustado - IMC 27,5)

                                         2,5g/Kg/dia (peso ajustado - IMC >40)

                          Espen 2018 1,3g/Kg/dia (peso ajustado)

Fonte : Aspen 2016; Espen 2018; Braspen 2018

Algumas condições na população idosa são vistas com certa frequência, como a instabilidade postural e quedas, incontinência (urinária e fecal), incapacidade cognitiva (demência, delirium, depressão e doença mental), imobilidade e lesão por pressão. Essas podem determinar o surgimento de uma ou mais síndromes geriátricas, por condições multifatoriais, e associam-se à perda da independência e da autonomia. Pela sua frequência e importância para a saúde da população idosa, outras condições comuns têm sido descritas como insuficiência familiar, sarcopenia e fragilidade.

A Sarcopenia, caracteriza-se pela perda progressiva e generalizada da força e da massa muscular, que pode estar associada ao declínio da performance ou desempenho físico. Uma perda excessiva de massa muscular e força resulta em deficiência física, fragilidade, incapacidade e dependência, assim, prejudicando o estado nutricional do mesmo.

Muitos fatores relacionados ao envelhecimento e às comorbidades, contribuem para a ingestão insuficiente tanto de calorias quanto de nutrientes específicos. Com isso, frequentemente as pessoas idosas estão em risco de desnutrição. 

Algumas estratégias nutricionais devem ser utilizadas o mais breve possível fornecer as quantidades adequadas de calorias, proteínas, micronutrientes e líquidos, a fim de atender aos requisitos nutricionais e, assim, manter ou melhorar o estado nutricional durante o processo de envelhecimento.

Fonte: DIRETRIZ BRASPEN DE TERAPIA NUTRICIONAL NO ENVELHECIMENTO

Nas últimas cinco décadas, podemos observar que a população brasileira vem passando por mudanças nas taxas de mortalidade e fecundidade, caracterizadas por um aumento da expectativa de vida e, facilmente explicadas por fatores como: redução da mortalidade infantil, melhora nas condições de saúde, combate as doenças infectocontagiosas e queda na taxa de fecundidade. Consequentemente, a população brasileira vem cursando com um processo de envelhecimento rápido e exponencial, nunca visto anteriormente.

E esse processo de envelhecimento traz junto modificações fisiológicas, tais como alterações no paladar, no olfato, na mastigação, polimedicação e toda consequência da cascata medicamentosa, além das modificações na composição corporal com redução da massa magra e aumento do tecido adiposo. Hoje em dia, a prevalência de desnutrição em idosos domiciliados é de 1% a 15%, idosos internados nos hospitais entre 35% e 65% e nos idosos institucionalizados detecta-se desnutrição em 25% a 60%.

A dificuldade na mastigação e na deglutição são muito comuns nessa faixa etária. Isso aliado a perda da elasticidade do tecido conectivo do trato digestório superior, a redução na produção de saliva e a menor sensibilidade de paladar e olfato limitam a capacidade de ingestão e aumentam o risco de desnutrição em idosos.

Prover uma deglutição segura para indivíduos idosos é um desafio que pode ser facilitado com uso de recursos terapêuticos como a adaptação das dietas, com mudanças na consistência, volume, temperatura e sabor. Essas estratégias utilizadas pelos fonoaudiólogos fazem parte da reabilitação da deglutição, pois as mesmas interferem no desempenho sensório motor oral e no trânsito orofaríngeo, minimizando os riscos de aspiração laringotraqueal.

Mudança na consistência dos alimentos é uma importante ferramenta no tratamento da disfagia e deve ser modificada de acordo com o grau da disfagia, estado nutricional, aceitação alimentar e morbidade do paciente.

Fonte: Diretriz BRASPEN de terapia nutricional no envelhecimento 2019

A população mundial está envelhecendo. Estima-se que, de 1996 a 2025, o percentual de idosos aumentará cerca de 200% nos países em desenvolvimento. No Brasil, o aumento da população idosa segue a tendência mundial. Nos últimos 60 anos, aumentou de 4% para 9%, correspondendo a um acréscimo de 15 milhões de indivíduos. A estimativa para 2025 é de um aumento de mais de 33 milhões, tornando o Brasil o sexto país com maior percentual populacional de idosos no mundo.

Diversos autores demonstraram maior prevalência de incapacidade e dependência funcional em idosos, particularmente do sexo feminino. Estes aspectos estão intimamente associados à redução da massa muscular decorrente do envelhecimento, mesmo em idosos saudáveis.

A sarcopenia foi inicialmente definida como uma perda de massa muscular relacionada à idade. A sarcopenia, derivada das palavras gregas para carne (sarx) e perda (penia), é uma condição de diminuição da massa muscular esquelética que pode levar a um declínio na capacidade física.  Definições recentes incorporaram elementos de força e desempenho físico, bem como massa muscular nos critérios de identificação e outras causas além do envelhecimento em sua etiologia.

Existe uma falta de acordo mundial sobre a definição de sarcopenia.  Existem três grandes grupos de consenso, e o mais atual  deles é uma definição proposta pelo Grupo de Trabalho Europeu sobre Sarcopenia em Idosos (EWGSOP).  Eles definiram a sarcopenia como uma síndrome caracterizada pela perda progressiva e generalizada de massa e força muscular esquelética.  Eles também sugeriram seu potencial de quedas, fraturas e fragilidade, levando à incapacidade física, má qualidade de vida e aumento da mortalidade

Uma grande disparidade na prevalência de sarcopenia é encontrada na literatura, variando de 1 a 29% entre as diferentes populações estudadas.  Essa grande variabilidade pode dever-se à falta de unanimidade nos critérios diagnósticos, nos quais diferentes técnicas foram utilizadas para avaliar a massa muscular, a diferentes etnias, diferentes contextos sociais, culturais e de estilo de vida, além da variação na  a idade da população estudada.

Com o avançar da idade, é comum ocorrer declínio de mais de 15% do gasto metabólico basal, que acontece devido à redução de tecido magro, principalmente de células musculares metabolicamente ativas.

A redução da ingestão alimentar, a “anorexia do envelhecimento”, é fator importante no desenvolvimento e progressão da sarcopenia, principalmente quando associada a outras co-morbidades. Múltiplos mecanismos levam à ingestão alimentar reduzida no idoso, tais como perda de apetite, redução do paladar e olfato, saúde oral prejudicada, saciedade precoce (relaxamento reduzido do fundo gástrico, aumento da liberação de colecistocinina em resposta à gordura ingerida, elevação da leptina). Fatores psicossociais, econômicos e medicamentos também estão envolvidos.

A ingestão reduzida de proteínas, de acordo com as DRIs (Dietary Reference Intakes), ocasiona redução da massa e força muscular em mulheres na pós-menopausa e, por conseguinte, discute-se a importância da suplementação protéica e calórica nessa população idosa.

Fonte: Sarcopenia Associada ao Envelhecimento: Aspectos Etiológicos e Opções Terapêuticas ; Recent Issues on Body Composition Imaging   for Sarcopenia Evaluation

A disfagia orofaríngea (DO) tem sido relatada como uma condição altamente prevalente entre idosos residentes em instituições de cuidados a idosos, que vivem na comunidade e em ambientes hospitalares. As alterações anatômicas e fisiológicas que ocorrem nas estruturas relacionadas à deglutição, como resultado do processo normal de envelhecimento, estão bem documentadas. Com a adição de fatores estressores como doença ou cirurgia, a reserva funcional pode ser reduzida, assim como, o impacto na capacidade funcional de deglutição. A DO não só pode levar ao desenvolvimento de pneumonia por aspiração, desnutrição e desidratação, como também pode contribuir significativamente para um aumento do tempo de hospitalização e custos de saúde. A avaliação oportuna e o gerenciamento da DO em populações de risco são, portanto, essenciais para minimizar o impacto da DO. 

Com o objetivo de documentar a presença de DO após a cirurgia de fratura de quadril e os fatores associados à ela, Love AL et  al, recrutou 181 idosos (idade média de 84 anos) admitidos em uma unidade de ortogeriatria por fratura de quadril. Uma avaliação fonoaudiológica foi realizada em todos os participantes nas 72h subsequentes à abordagem cirúrgica. Disfagia orofaríngea foi identificada em 61 (34%) dos pacientes. A avaliação determinou suspensão completa da dieta oral em 3 (1,6%) dos pacientes, modificação de fluidos em 28 (16%) e modificação da textura de sólidos em 35 (19%). Os fatores associados de forma independente a maior risco de disfagia foram idade, antecedente de doença neurológica, presença de delirium, antecedente de doença respiratória e residência em instituição de longa permanência. Os autores concluíram que a DO está presente em grande parte da população mais velha que apresenta fratura de quadril. A identificação precoce da DO tem implicações importantes para a provisão de um tratamento oportuno da disfagia, que pode prevenir complicações secundárias e potencialmente reduzir o tempo de internação hospitalar.

Fonte: Love AL et al. Age Ageing. 2013 Nov;42(6):782-5.

Após os 60 anos é comum a perda de massa muscular que, aliada às alterações fisiológicas, como a absorção de nutrientes, pode ocasionar a sarcopenia, condição que afeta a musculatura, diminuição da força e piora do desempenho físico, associado ao envelhecimento. Sob o ponto de vista fisiológico, o idoso tem uma redução de diversas propriedades do organismo. Além de alterações na dentição, que dificultam a mastigação; e de locomoção, um obstáculo para a busca de alimento; as funções digestiva, absortiva, gástrica e intestinal estão reduzidas.

Evitar a desnutrição é muito mais fácil do que tratá-la. A ingestão de alimentos pode ser aumentada ao atender às preferências alimentares tanto quanto possível. Os pacientes devem estar preparados para refeições com cuidados apropriados para mãos e boca, e devem estar confortavelmente situados para a alimentação. A assistência deve ser fornecida para aqueles que precisam de ajuda. Colocar dois ou mais pacientes juntos para as refeições pode aumentar a sociabilidade e a ingestão de alimentos. Os alimentos devem ser de consistência apropriada, preparados com atenção à cor, textura, temperatura e arranjo. O uso de ervas, especiarias e alimentos quentes ajuda a compensar a perda do sentido do paladar e do cheiro, que muitas vezes acompanham a velhice e evitam o uso excessivo de sal e açúcara. O acesso adequado a alimentos nutritivos e apetitosos deve ser garantido para pacientes de várias origens culturais e em todos os contextos.

Suplementos nutricionais contendo proteínas e energia (calorias) têm sido amplamente utilizados em um esforço para aumentar a ingestão de calorias e nutrientes, especialmente quando os pacientes comem apenas pequenas quantidades de alimento. O uso de tais suplementos pode diminuir a ingestão de alimentos, mas a ingestão nutricional geral geralmente aumenta devido à qualidade dos nutrientes e à densidade calórica dos suplementos. Muitas formulações orais diferentes estão disponíveis e podem ser escolhidos com base nas preferências do paciente, capacidade de mastigação ou custo do produto. As fórmulas orais também podem ser selecionadas com base em seu conteúdo de calórico, osmolalidade, proteína e fibra. A maioria das fórmulas fornece 1-1,5 calorias / mL e muitas são sem lactose e / ou sem glúten. A suplementação com energia e proteína produz um pequeno mas consistente ganho de peso em pessoas idosas. A mortalidade pode ser reduzida em pessoas idosas desnutridas com a simples introdução de um suplemento ao dia.

Fonte: Associação Brasileira de Geriatria e Gerontologia

A vida moderna permitiu que mais pessoas chegassem à terceira idade, e no futuro teremos cada vez mais idosos no mundo. Segundo dados do Fundo de Populações das Nações Unidas (Unfpa), atualmente uma em cada nove pessoas no mundo tem 60 anos ou mais. São 810 milhões de pessoas na terceira idade. Projeta-se que em menos de uma década esse número chegue a um bilhão e então duplique em 2050, quando os idosos serão 22% da população global. Também no Brasil a quantidade de idosos só aumenta. Em 2010 eles eram 10% da população, mas em 2050 deverão chegar a 30%, ou 64 milhões de pessoas.

Não há dúvidas de que a população com mais de 60 anos só aumenta no mundo todo, porém o que queremos saber é se as pessoas estão chegando na terceira idade com qualidade.

O processo de envelhecimento submete o organismo a diversas alterações funcionais e anatômicas, que irão repercutir nas condições de saúde e nutrição do indivíduo. Algumas dessas mudanças são progressivas e afetam a capacidade funcional do organismo, como a diminuição do metabolismo basal, perda ou ausência de peças dentárias, redistribuição da massa corporal, alterações no funcionamento digestivo, diminuição da percepção sensorial, sensibilidade à sede e diminuição da capacidade cognitiva. As alterações no aparelho digestivo quase sempre são ligadas a lentidão dos movimentos peristálticos, perda de enzimas digestivas, atrofia da mucosa gástrica com diminuição da produção de ácido clorídrico, baixa absorção de vitamina B12 e diminuição do tamanho do fígado.

Dentre os fatores metabólicos, as alterações gastrointestinais, hepáticas e renais merecem destaque. As alterações gastrointestinais ocorrem principalmente devido à alteração na estrutura e na função do estômago. Como consequência há diminuição da secreção salivar, redução da motilidade gástrica, queda na produção de suco e hormônios gástricos e enzimas digestivas. O resultado das alterações gastrintestinais é a deficiente absorção dos nutrientes, como a vitamina D, com consequente déficit na digestão, que se torna mais lenta e menos efeciente podendo também gerar mal-estar e  flatulência. 

Para melhorar essas desordens digestivas, amenizar intolerâncias alimentares e diminuir o desconforto gástrico, como flatulência e distensão abdominal, mal-estar e desconfortos intestinais a utilização de suplementação das enzimas digestivas é de extrema importância, pois contribui para uma melhor absorção de nutrientes e uma melhor digestão dos macronutrientes, assim, amenizando os distúrbios gastrointestinais apresentado pelos idosos.

Referências bibliográficas 

1. Fundo de Populações das Nações Unidas - http://www.unfpa.org.br/novo/index.php/situacao-da-populacao-mundial
   
2. Salgado JM. Nutrição na terceira idade. In: Brunet- ti, RF, Montenegro FLB. Odontogeriatria: noções e conceitos de interesse clínico. São Paulo: Artes Mé- dicas, 2002. p. 62-70.
   
3. Sampaio LR. Avaliação nutricional e envelhecimen- to. Rev Nutr. 2004; 17(4): 507-514.