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Alimentação dos idosos e suas dificuldades

Nas últimas cinco décadas, podemos observar que a população brasileira vem passando por mudanças nas taxas de mortalidade e fecundidade, caracterizadas por um aumento da expectativa de vida e, facilmente explicadas por fatores como: redução da mortalidade infantil, melhora nas condições de saúde, combate as doenças infectocontagiosas e queda na taxa de fecundidade. Consequentemente, a população brasileira vem cursando com um processo de envelhecimento rápido e exponencial, nunca visto anteriormente.

E esse processo de envelhecimento traz junto modificações fisiológicas, tais como alterações no paladar, no olfato, na mastigação, polimedicação e toda consequência da cascata medicamentosa, além das modificações na composição corporal com redução da massa magra e aumento do tecido adiposo. Hoje em dia, a prevalência de desnutrição em idosos domiciliados é de 1% a 15%, idosos internados nos hospitais entre 35% e 65% e nos idosos institucionalizados detecta-se desnutrição em 25% a 60%.

A dificuldade na mastigação e na deglutição são muito comuns nessa faixa etária. Isso aliado a perda da elasticidade do tecido conectivo do trato digestório superior, a redução na produção de saliva e a menor sensibilidade de paladar e olfato limitam a capacidade de ingestão e aumentam o risco de desnutrição em idosos.

Prover uma deglutição segura para indivíduos idosos é um desafio que pode ser facilitado com uso de recursos terapêuticos como a adaptação das dietas, com mudanças na consistência, volume, temperatura e sabor. Essas estratégias utilizadas pelos fonoaudiólogos fazem parte da reabilitação da deglutição, pois as mesmas interferem no desempenho sensório motor oral e no trânsito orofaríngeo, minimizando os riscos de aspiração laringotraqueal.

Mudança na consistência dos alimentos é uma importante ferramenta no tratamento da disfagia e deve ser modificada de acordo com o grau da disfagia, estado nutricional, aceitação alimentar e morbidade do paciente.

 

Fonte: Diretriz BRASPEN de terapia nutricional no envelhecimento 2019

Manejo Nutricional na Disfagia

A disfagia é definida como uma condição relacionada a comer ou beber, prejudicando a habilidade de engolir ou mastigar. Estima-se que aproximadamente 15% dos idosos, são afetados pela disfagia. A disfagia também é muito comum entre pacientes e residentes de asilos. O grupo de pessoas com disfagia é frequentemente deficiente cognitivamente devido à demência e à grande variedade de condições médicas que causam a disfagia, incluindo doenças agudas ou progressivas condições neurológicas, trauma, doença, cirurgia ou outros diagnósticos adicionais. O simples fato do envelhecimento é outro motivo de disfagia, pois a massa muscular e a força relacionada à deglutição, mudam naturalmente com o tempo.

Os indivíduos disfágicos frequentemente sofrem de desnutrição, podendo vir acompanhados de outros problemas, como constipação, desidratação, úlceras e anorexia, geralmente causados pela baixa ingestão de nutrientes, considerados essenciais.

As diretrizes da ESPEN sobre nutrição em pessoas idosas reconheceram a Disfagia como uma das principais causas de ingestão nutricional prejudicada nessa população. Apesar de todas essas recomendações, ambas as condições continuam sendo subestimadas e subdiagnosticadas e podem ser consideradas condições negligenciadas entre idosos e pacientes neurológicos.

Três tipos de desnutrição foram descritos: desnutrição relacionada à fome, desnutrição crônica relacionada a doença e doença aguda ou desnutrição relacionada a lesões. A desnutrição relacionada à fome desenvolve-se em situações de deficiência crônica de energia e proteína, mantendo uma relação entre a quantidade de energia e proteína. A desnutrição crônica relacionada à doença é caracterizada pela presença de inflamação crônica de grau leve a moderado e por um grau variável de redução na ingestão de alimentos devido à anorexia associada à doença. A doença aguda ou desnutrição relacionada a lesões é caracterizada por inflamação aguda e grave, o que prejudica a capacidade de usar nutrientes introduzidos pela dieta ou infundidos por nutrição artificial.

Promover nutrição adequada para indivíduos disfágicos é um desafio, no entanto, sua alimentação pode ser facilitada através da modificação na textura dos alimentos e espessamento dos líquidos ingeridos. Para evitar a desnutrição, nutricionistas e fonoaudiólogos devem ser envolvidos para avaliar a disfagia e recomendar as texturas mais adequadas para cada nível da doença.

Bebidas espessadas podem ser preparadas especialmente para o tratamento da disfagia e, em geral, os líquidos espessados são produzidos pela adição de um ou mais agentes espessantes, tais como amidos modificados ou gomas.

Alimentos sólidos e semi-sólidos modificados são prescritos para promover deglutição segura e nutrição adequada em pacientes com disfagia. Sólidos e semi-sólidos são modificados de tal forma que suas texturas são adequadas para a habilidade de deglutição e palatabilidade de um paciente. No entanto, é evidente que ainda faltem diretrizes fortes e universalmente padronizadas para descrever a mudança mais adequada dos alimentos. 

As seguintes propriedades de textura dos alimentos foram consideradas as mais significativas para caracterizar a modificação de alimentos sólidos e semi sólidos para pacientes com disfagia, por exemplo, adesividade, coesão, firmeza, dureza, elasticidade, viscosidade e estresse de produção.

A compreensão das propriedades texturais acima é primordial para desenvolver terminologias e características padronizadas de alimentos sólidos e semi-sólidos modificados para pacientes com disfagia. A necessidade de padronização de alimentos modificados por textura é uma área que necessita de maior foco. Em uma tentativa de padronização, diferentes estudos e organizações agruparam alimentos sólidos e semi-sólidos modificados por textura em diferentes níveis de disfagia.

Newman e colaboradores, 2016 e Steele et al., 2015), concluíram que existem evidências clínicas que mostram que o aumento da viscosidade do bolo alimentar reduz o risco de invasão das vias aéreas (isto é, penetração e aspiração) e que essa prática é uma estratégia de gerenciamento válida para Disfagia.

E que não há evidências clínicas suficientes que permitam definir níveis de viscosidade e, portanto, estágios que podem predizer um processo de deglutição seguro e, portanto, desfechos clínicos. Nos casos em que os níveis de viscosidade são propostos, não há consenso em termos de taxas de cisalhamento que devem ser usadas para relatar viscosidades de cisalhamento de alimentos. Novos ensaios clínicos randomizados controlados devem ser realizados com o objetivo de identificar níveis ou estágios de viscosidade, ideal para cada fenótipo de pacientes disfágicos.

 

Fonte: National Dysphagia Diet Task Force, 2002

Espessantes e o cuidado nutricional dos pacientes idosos

 

A população de idosos aumenta cada vez mais resultando em profundas mudanças na distribuição demográfica. Nos últimos 60 anos, houve acréscimo de 15 milhões de indivíduos idosos no País, passando de 4% para 9% do total da população brasileira.

Junto ao envelhecimento encontramos alterações profundas na composição corporal, há um aumento na massa de gordura corporal, especialmente com o acúmulo de depósitos de gordura na cavidade abdominal, e uma diminuição da massa corporal magra. Essa perda de massa magra relacionada com a idade, podemos chamar de Sarcopenia. 

Muitos pesquisadores relataram que a força dos músculos da deglutição diminui gradualmente com o envelhecimento ou sarcopenia e essa redução da pressão dos músculos está associada com a disfagia sarcopênica em idosos. Normalmente os idosos se adaptam a essas novas condições sem que haja interferência no estado físico, nutricional deste indivíduo.

O uso do espessante aparece como um grande coadjuvante na preservação da via oral e na prevenção da desidratação por sua capacidade de mudar as propriedades físicas dos alimentos.  O uso de espessante alimentício é um recurso utilizado para o espessamento de líquidos, modificando a textura dos alimentos, dando mais firmeza ou viscosidade ao alimento. Essa conduta é muito comum na prática fonoaudiológica, pois a deglutição de alimentos líquidos exige maior controle oral do que outras. De acordo com a padronização da National Dysphagia Diet (NDD), os líquidos podem ser espessados em três consistências néctar, mel e pudim, essas são definidas pelo fonoaudiólogo de acordo com o grau da disfagia do paciente.

A quantidade de espessante indicada para cada consistência dependerá das diferentes marcas presentes no mercado e da orientação do profissional nutricionista.

 

Fonte: Associação Brasileira de Disfagia

Por que usar espessantes alimentares?

 

A deglutição é o ato de conduzir o alimento da cavidade oral em direção ao estômago, não permitindo entrada de material nas vias aéreas.  Além de sua importância na nutrição, a deglutição está relacionada com aspectos culturais e sociais. Em nossa cultura, comer é um ato prazeroso e social. Assim, alterações na deglutição podem causar déficits nutricionais e prejudicar a socialização do indivíduo.

Para o bom funcionamento da deglutição, é necessário que haja a integridade de um complexo grupo de estruturas interdependentes, as quais executam um trabalho dinâmico e de curta duração que pode ser dividido nas seguintes fases: oral, preparatória, faríngea e esofágica. Durante o processo da deglutição, podem ocorrer alterações no seu processo fisiológico ou alterações anatômicas, podendo ocasionar alguns sintomas que irão caracterizar a disfagia.

As disfagias são alterações no processo da deglutição, caracterizadas por dificuldades da passagem do alimento da cavidade oral até o estômago. Quando ocorrem dificuldades ou perda das habilidades para deglutir, em geral há graves consequências que podem levar à desnutrição e até à morte, por comprometer a integridade das vias aéreas. Além dos danos metabólicos, a disfagia pode influenciar o estado emocional do paciente, causando estresse, depressão e isolamento social.

A textura, a consistência, a viscosidade, a adesividade, o grau de coesão, a firmeza e a densidade dos alimentos devem ser considerados na seleção da dieta oral antes de serem oferecidos aos pacientes. Deve-se iniciar a alimentação via oral com líquidos espessados, a fim de evitar ocorrência de refluxos. Preparações líquidas são contra-indicadas no início da reintrodução da alimentação via oral, pois os líquidos, por serem de baixa viscosidade, podem favorecer o risco de aspiração. A substituição da terapia nutricional enteral ou a reintrodução da alimentação oral deve obedecer a um esquema de evolução de consistência dos alimentos que a compõem, determinada por uma avaliação fonoaudiológica.

O uso de espessante alimentar ajuda a aumentar a viscosidade de soluções, emulsões e suspensões, sendo uma estratégia utilizada pelos fonoaudiólogos na terapia da deglutição, visto que a viscosidade e consistência do bolo alimentar geram mudanças na fisiologia deste processo. A deglutição do líquido, quando comparado a outras consistências, exige maior controle oral, aumentando o risco de aspiração laringotraqueal em algumas patologias. Nesses casos, o uso do espessante é essencial. 

 

Referências bibliográficas 

Silva, LBC; Ikeda, CM. Cuidado nutricional na disfagia: uma alternativa para a maximização do estado nutricional. Rev Bras Nutr Clin 2009; v.24, n.3, p: 203-210.

Anvisa

Ozaki K Kagaya et al. The risk of penetration or aspiration during videofluoroscopic examination of swallowing varies depending on Food types. Tohoku J Exp Med. 2010; 220(1):41-6.