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TNE e suas dificuldades

 


A terapia de nutrição enteral (TNE) é a primeira opção quando a alimentação oral não for possível, porém, desde que não haja contraindicação absoluta a sua utilização. O início precoce da TNE, nas primeiras 24 a 48 horas após admissão, é recomendado, sendo que o alcance das necessidades energéticas aconteceram apenas  nas 48 a 72 horas seguintes.

As evidências sugerem que o uso da TNE é capaz de atender à demanda dos nutrientes necessários, além de manter a integridade intestinal, atenuar a resposta inflamatória, diminuir a translocação bacteriana, reduzir o tempo de internação e risco de infecções e complicações e impacta favoravelmente o desfecho dos pacientes.

Sabemos que o uso da nutrição enteral nos pacientes críticos proporcionam vários benefícios, porém, nem todos os pacientes admitidos na UTI recebem toda a nutrição prescrita, visto que há diversas barreiras que levam à interrupção da oferta nutricional planejada. Dentre essas intercorrências estão o atraso na administração da dieta, as disfunções gastrointestinais, os problemas relacionados à sonda nasoenteral (SNE), o jejum para a realização de procedimentos e exames e a instabilidade clínica do paciente.

Essas interrupções somadas a uma oferta nutricional inadequada podem contribuir significativamente para a incidência de desnutrição calórico proteica em internados na UTI. Por isso, essa adequação representa um grande desafio no tratamento do paciente crítico. Gonçalves et al, realizou um estudo em Pelotas – RS e encontrou dados preocupantes de que 34,4% dos pacientes receberam menos de 70% da dieta prescrita. É irreal assumir que todas as interrupções da dieta possam ser impedidas, entretanto, é crucial identificar as barreiras mais frequentes e as mais relacionadas à inadequação nutricional e tentar minimizá-las para assim, proporcionar um melhor prognóstico para esse paciente, evitando que o mesmo tenha um déficit significativo de proteínas e calorias durante a internação na UTI.

Estudo realizado em Santa Catarina, por Walczewski et al, identificou 248 interrupções, destas, 25,8% devido a sintomas gastrointestinais, seguido de 22,17% e 15,72% para realização de procedimentos e exames, respectivamente. Outro estudo indiano também demonstrou que cerca de um quarto (24,03%) das interrupções foram secundárias a disfunções gastrointestinais.

Para alcançar o objetivo de maximizar a adequação calórico proteica, protocolos de nutrição enteral deveriam focar em reduzir o tempo das interrupções e, quando isso não for possível, criar estratégias para compensá-las. Artigos recentes propõem algumas soluções como, classificar os doentes em escores – a fim de identificar aquele que terá maior benefício com a terapia – e definir o tempo mínimo para parar a TNE antes de cada procedimento. Além disso, garantir integração multidisciplinar para o manejo da dieta, com nutricionistas, médicos e enfermeiros, para fornecê-la conforme o recomendado pelas diretrizes e protocolo de cada UTI.

 

Fonte: BRASPEN J. 2017;32(4):341-6; BRASPEN J 2019; 34 (4): 329-35

Oferta proteica em diferentes perfis de pacientes

 

 

Quanto ofertar de proteína?

Com a perda de aminoácidos há também perda de função do órgão e isso deixa os pacientes muito debilitados. Pois quando falamos em proteínas, não estamos falando apenas na presença ou não de músculos e sim de inúmeras funções associadas, como a função enzimática para a construção dos músculos, a função de transporte de substâncias, a função estrutural ou plástica (onde estão associados o colágeno e a queratina, entre outros), a função hormonal, reserva de substâncias (ferritina) e a função de defesa (anticorpos, fibrinogênio,…).

Além disso, o aminoácido age nas células do nosso organismo atuando na síntese proteica. Ou seja, quanto mais aminoácidos oferecer ao meu paciente mais ativação em sua via intracelular terá (via MThor).

Quanto mais idoso for o paciente, menor será a sua ingesta calórica e proteica proporcionando  uma perda de massa muscular maior, e além disso, esses pacientes apresentam a qualidade desse músculo prejudicada, apresentando mais gordura intramuscular. 

Hoje já sabemos que quanto mais desnutrido se encontrar o paciente, pior será o seu prognóstico. Existe uma íntima relação entre a ingesta proteica e a produção de massa muscular. Se essa relação for positiva, encontramos uma maior manutenção do músculo e da capacidade funcional do mesmo. Porém, existem pacientes que além dessa Sarcopenia Primária, apresentam outras comorbidades associadas, assim estimulando o catabolismo e a resistência anabólica nas células do organismo.

Pacientes com a oferta proteica adequada apresentam sua capacidade funcional e de sobrevivência melhorada, assim como, a sua imunidade e cicatrização. Porém, na prática clínica não existe um método padrão ouro para mensurar as necessidades proteicas e gasto energético. Atualmente utilizamos o Balanço Nitrogenado, que calcula o Nitrogênio ingerido e o excretado em 24h. Para a realização desse cálculo, devemos contabilizar outras perdas de Nitrogênio pois apenas 84% dessas perdas ocorre através da urina e os demais 20% acontece através de outras formas de excreção, o que é estimado pelo profissional.

Na prática clínica utilizamos recomendações sugeridas pelos guidelines (conforme lista abaixo) como a forma mais rápida e prática de calcular necessidades proteicas:  

 

Idoso 1,0 - 1,5g/Kg/dia (busca diminuir perda de massa muscular)

Paciente não idoso (internado na UTI que busca recuperação de massa muscular)1,2-2,0g/Kg/dia

Po múltiplas comorbidades > 1,0g/Kg/dia

Pacientes críticos: Aspen 2016 1,2g/Kg/dia

                              Braspen 2018 1,5g/Kg/dia

                              Espen 2018 1,3g/Kg/dia

Paciente Oncológico 

Em tratamento antineoplásico > 1,0g/Kg/dia

Com algum grau de desnutrição 1,2 - 1,5g/Kg/dia

Com Câncer paliativo 1,2-1,5g/Kg/dia

Sobreviventes do Ca 0,8 - 1,0g/Kg/dia

 

Paciente Cirúrgico >1,2g/Kg/dia

 

Paciente Obeso Aspen 2016 2,0g/Kg/dia (peso ajustado - IMC 27,5)

                                         2,5g/Kg/dia (peso ajustado - IMC >40)

                          Espen 2018 1,3g/Kg/dia (peso ajustado)

 

 

Fonte : Aspen 2016; Espen 2018; Braspen 2018