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Impacto do microbioma Intestinal no eixo Cérebro-Intestino

 

O intestino humano abriga cerca de 100 trilhões de bactérias, número dez vezes maior do que a quantidade  de células  que forma todo o corpo humano. O  chamado microbioma intestinal é composto por uma massa estimada  de 1 kg de bactérias, que pode chegar a  compor cerca de 50%  da massa fecal, e que se caracteriza  por  uma complexa população  de mais de 1.000 espécies de organismos com estrutura genômica  bastante sofisticada.  Esse  verdadeiro  ecossistema  integra o mecanismo de homeostase corporal, de forma que distúrbios  da microbiologia intestinal estão implicados  em muitos aspectos  na gênese  da saúde e da doença. Em indivíduos  saudáveis, o microbioma normal é relativamente estável, e compõe com o hospedeiro uma relação de simbiose.

Estudos recentes utilizando modelos animais e estratégias  como infecções gastrointestinais experimentais, transplante de microbioma fecal e utilização  de modelos  isentos de colonização intestinal  (modelos “germ-free”), vêm demonstrando que a íntima relação  do microbioma  com o SNE influencia  de  modo  definitivo  o  funcionamento  do Eixo Cérebro-Intestino.  Tem sido demonstrado, por exemplo, que a colonização intestinal com certos tipos  específicos  de  bactérias  em  modelos  germ-free  foi  capaz  de  modificar  o  comportamento  frente à resposta ao stress.  A  partir de tais observações, abre-se um horizonte de investigação  acerca da influência  do  microbioma  no  neurodesenvolvimento, no comportamento,  na cognição  e na resposta orgânica ao stress.

Um melhor  entendimento do papel  do Eixo Cérebro-Intestino é a resposta ao stress e sua relação com outras condições  de morbidade  mental, como ansiedade,  depressão,  atraso de desenvolvimento cognitivo e  Transtorno do Espectro  Autista  (TEA). Um estudo envolvendo  mais de 100.000  crianças demonstrou  que  aquelas  com diagnóstico  de  TEA tiveram maior prevalência  de problemas  intestinais relatados  pela mãe, tais quais constipação  intestinal, diarreia, intolerância  ou alergias alimentares, quando comparadas  com crianças  com desenvolvimento normal de 6 a 36 meses de idade. Embora a origem dessas interações  não esteja totalmente elucidada, levanta-se  o questionamento  de que  a disbiose relacionada  aos problemas intestinais  relatados exerça  influência  no  neurodesenvolvimento,  posto que tais associações  já foram demonstradas na literatura.

 

 

Fonte: Collins  SM, Kassam Z, Bercik P.  The adoptive  transfer of behavioral  phenotype  via the intestinal  microbiota: experimental  evidence and clinical implications.  Curr Opin Microbiol. 2013 Jun;16(3):240-5.

Dinan  TG,  Cryan JF. Melancholic microbes: a link between gut microbiota  and depression?  Neurogastroenterol Motil. 2013 Sep;25(9):713-9.

 

Anvisa aprova regulamentação de suplementos alimentares

 

No Brasil, até então não existia a categoria de “suplementos alimentares”, era usado o conceito de alimentos para atletas e suplementos vitamínicos e ou de minerais. O uso do termo “suplemento alimentar” na rotulagem de alimentos era proibido. Os alimentos que continham esta expressão no rótulo estavam cometendo uma infração sanitária.

Para dar mais segurança aos consumidores de suplementos alimentares, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) aprovou, nesse ano, a regulamentação para a produção e comercialização desses produtos. A nova regulamentação traz mais clareza para o consumidor e busca eliminar alegações feitas sem comprovação científica. O impacto esperado é a redução do desnível de informações observado nesse mercado. A atualização da regulamentação também vai diminuir os obstáculos para comercialização e inovação desse setor, além de melhorar o controle sanitário e a gestão do risco desses produtos.

Todos os produtos apresentados em formas farmacêuticas e destinados a suplementar a alimentação de pessoas saudáveis com nutrientes, substâncias bioativas, enzimas ou probióticos deverão ser enquadrados como suplementos alimentares e atender regras específicas de composição e de rotulagem. 382 itens estão no rol de substâncias e nutrientes autorizados a constar nas fórmulas. Além disso, a Diretoria Colegiada estabeleceu que esse rol será atualizado de forma periódica, desde que sejam demonstradas a segurança e a eficácia dos constituintes.

A nova regulamentação traz valores mínimos e máximos para as quantidades de nutrientes, substâncias bioativas e enzimas para diferentes grupos populacionais, de forma a garantir que os suplementos forneçam quantidades significativas de constituintes sem oferecer risco à saúde dos consumidores.

Além disso, para que sejam mais exatas as descrições nos rótulos quanto aos efeitos do produto no organismo, a Anvisa também elaborou uma relação de 189 frases que podem ser impressas na embalagem. A ideia é evitar a propaganda enganosa ou divulgação de informações sem comprovação científica.

Os produtos que já se encontram no mercado terão o prazo de cinco anos para se adequarem às novas regras, tendo em vista que se trata de produtos seguros e já autorizados pela Agência. Os novos produtos devem se adequar imediatamente.

 

Fonte: Anvisa

O uso de Probióticos na intervenção da Enterocolite Necrozante

 

A enterocolite necrotizante (NEC) é a doença grave mais comum do trato gastrointestinal em prematuros. Caracteriza-se por necrose da parede intestinal, de vários tamanhos e profundidades. A perfuração do intestino ocorre em um terço das crianças afetadas. Embora 5% a 25% dos casos ocorram em bebês a termo, é principalmente uma doença de recém nascidos prematuros, com a maioria dos casos ocorrendo em bebês de muito baixo peso (crianças com peso ao nascer <1500 g). A incidência de NEC varia em países e centros neonatais. Verificou-se que afeta até 10% de bebês de muito baixo peso.

A ocorrência de NEC está inversamente relacionada com a idade gestacional ao nascimento, devido à imaturidade intestinal fisiológica de neonatos prematuros. Portanto, por sabermos que os probióticos são um grupo de organismos capazes de melhorar este quadro clínico, a sua utilização em pediatria tem sido estudada para combater a progressão dessa e de inúmeras outras doenças.

Os probióticos mais utilizados na intervenção de NEC são os lactobacillus e os bifidobacterium. Existe um interesse crescente pelos potenciais benefícios para a saúde da colonização proativa do trato gastrointestinal de recém-nascidos prematuros.

Os mecanismos potenciais pelos quais os probióticos podem proteger os bebês de alto risco de desenvolver NEC ou sepse, ou ambos, incluem uma barreira aumentada para bactérias de migração e seus produtos através da mucosa, exclusão competitiva de potenciais agentes patogênicos, modificação da resposta do hospedeiro aos produtos microbianos, aumento das respostas das mucosas da imunoglobina A (IGA), aumento da nutrição enteral que inibe o crescimento de agentes patogênicos e elevação da regulação das respostas imunes.

Com o objetivo de avaliar as melhores evidências disponíveis na literatura para elucidar  os  benefícios  do  uso  de  probióticos  na  prevenção  de  enterocolite necrosante  (NEC)  e  de  suas  complicações  em  recém-nascidos  prematuros, Bernardo e tal, realizou uma revisão  sistemática  de  ensaios  clínicos  randomizados,  que  incluiu  pesquisas efetuadas  em  três  bases  de  dados  (MEDLINE,  EMBASE  e  LILACS). 

O conjunto de resultados mostrou, com dados consistentes, que a administração entérica de probióticos reduziu a incidência de casos graves de NEC, mortalidade e sepse, bem como apresentando um tempo menor até a reintrodução de alimentação oral e permanência de internação mais curta. Embora os números necessários para tratar em relação à profilaxia NEC (NNT = 25) e mortalidade (NNT = 34) foram relativamente altos, estes podem ser contrabalançados pela alta incidência de partos prematuros, especialmente em países com problemas socioeconômicos e culturais, e também pelo fácil manuseio e baixos custos relacionados aos probióticos. Com base nos dados disponíveis, pode-se inferir que os probióticos são outra ferramenta útil na prática clínica pediátrica. Algumas revisões sobre o assunto foram publicadas nos últimos anos e, de forma semelhante ao presente estudo, mostraram os benefícios da suplementação probiótica.

 

Fonte: Bernardo WM et al. Effectiveness of probiotics in the prophylaxis of necrotizing enterocolitis in preterm neonates: a systematic review and meta-analysis. J Pediatr (Rio J). 2013;89(1):18−24.

Manejo Nutricional do Paciente oncológico

 

 

O câncer é uma enfermidade que se caracteriza pelo crescimento descontrolado, rápido e invasivo de células com alteração em seu material genético. Muitos fatores influenciam o desenvolvimento do câncer, tanto os de causas externas (meio ambiente, hábitos ou costumes próprios de um ambiente social e cultural) como os de internas (geneticamente pré-determinadas), que resultam de eventos responsáveis por gerar mutações sucessivas no material genético das células, processo que pode ocorrer ao longo de décadas, em múltiplos estágios.

A desnutrição calórica e proteica em indivíduos com câncer é muito frequente. Os principais fatores determinantes da desnutrição nesse indivíduo são: a redução na ingestão total de alimentos, as alterações metabólicas provocadas pelo tumor e o aumento da demanda calórica para crescimento do tumor, sendo frequente a ocorrência de desnutrição em indivíduos com câncer.

Propõe-se que a assistência nutricional ao paciente oncológico compreenda desde a avaliação nutricional, o cálculo das necessidades nutricionais e a terapia nutricional, até o seguimento ambulatorial, com o objetivo de prevenir ou reverter o declínio do estado nutricional, bem como evitar a progressão para um quadro de caquexia, além de melhorar o balanço nitrogenado, reduzir a proteólise e aumentar a resposta imune. Uma detecção precoce das alterações nutricionais no paciente oncológico adulto permite intervenção em momento oportuno. Esta intervenção nutricional inicia-se no primeiro contato do profissional nutricionista com o paciente, através de sua percepção crítica, da história clínica e de instrumentos adequados, que definirão um plano terapêutico ideal.

Pacientes neoplásicos, dependendo do tipo de tumor e estadiamento, podem apresentar um requerimento energético maior, principalmente quando submetidos a tratamentos, como a cirurgia. Um método prático para estimar as necessidades energéticas é o cálculo a partir das calorias por quilo de peso corpóreo. O oferecimento adequado de proteínas faz-se necessário devido ao estresse patológico e cirúrgico que favorecem a degradação proteica. Esta ação catabólica resulta em desgaste e fadiga do músculo esquelético, podendo atrapalhar o tratamento e prognóstico do paciente.

Os requerimentos hídricos para pacientes no pré e pós-operatórios são semelhantes ao de indivíduos normais, que são de 1 ml/Kcal ou 35 ml/kg/P. Contudo, ajustes nestes cálculos poderão ser necessários quando ocorrerem perdas dinâmicas, drenagens e retenções hídricas muitas vezes apresentadas por estes pacientes.

A assistência ao paciente oncológico é interdisciplinar para que, desse modo, haja plenitude na atenção ao indivíduo portador de câncer.

 

Fonte: Consenso Nacional de Nutrição Oncológica - Instituto Nacional de Câncer - INCA 2009

 

Metabolismo proteico no paciente idoso

 

 

O aumento na expectativa de vida tem trazido novos desafios à saúde pública, sobretudo nos países em desenvolvimento. Enquanto a população mundial cresce à taxa de 1,7% ao ano, a população de idosos aumenta 2,5% ao ano.

Considerando que a idade cronológica é o mais robusto preditor do padrão de morbimortalidade entre idosos, é de se supor que esse envelhecimento populacional brasileiro exija mudanças profundas não somente na carga de doenças, mas também no tipo e na quantidade de serviços de saúde oferecidos a essa população.

Os pacientes idosos são responsáveis por 42% a 52% das admissões em UTI e consomem cerca de 60% das diárias disponíveis. Ressalta-se ainda que a maioria desses dias sejam gastos imediatamente antes de morrer. As principais causas definidas de mortalidade entre idosos brasileiros são as doenças do aparelho circulatório (35%), as neoplasias (19%) e as doenças do aparelho respiratório (9%), o que representa cerca de 60% do total de óbitos em ambos os sexos.

Naturalmente esses pacientes idosos apresentam uma resistência anabólica, uma dificuldade muito grande em fazer síntese proteica, e ao mesmo tempo são pacientes que fazem muito catabolismo, utilizando a proteína como fonte de energia e acabam utilizando a proteína muscular para suprir as suas necessidades. Esse acaba sendo o principal motivo da perda de massa muscular entre os idosos, resultando em um balanço nitrogenado negativo.

A resistência anabólica dos pacientes idosos internados nas UTIs é maior, necessitando de um aporte proteico maior para sintetizar proteína. Lembrando que esse paciente idoso já interna na UTI com uma redução da massa muscular, o que piora o quadro clínico. O processo de degradação proteica muscular já inicia no paciente idoso no primeiro dia de internação, sendo caracterizado como um processo precoce e rápido. A necessidade aumentada de proteína nesses pacientes torna-se imprescindível juntamente com exercícios de resistência, como uma fisioterapia precoce.

Estudos sistemáticos apontam a importância de uma oferta maior de proteína entre 2,0 - 2,5g/ptn/kg em situações de maior catabolismo, isso acontece principalmente porque o paciente idoso não responde a baixas ofertas proteicas em função da sua resistência anabólica.

A oferta proteica deve ser proveniente de proteínas rica em Leucina, principal estimulador da via mTOR, para assim fazer com que a síntese proteica seja mais efetiva.

 

Fonte: Phillips SM et al. Protein Turnover and Metabolism in the Elderly Intensive Care Unit Patient. Nutr Clin Pract 2017.

Possíveis complicações da Nutrição Enteral domiciliar


 

A alimentação enteral continua sendo o método preferido para suporte nutricional, quando comparado com a nutrição parenteral, em ambientes hospitalares e ambulatoriais.

Os pacientes neoplásicos de cabeça, pescoço ou trato gastrointestinal apresentam sua ingestão oral inadequada ou inexistente e não conseguem alcançar suas metas calóricas e a colocação de um dispositivo de acesso entérico para a entrega de nutrição enteral (NE ) deve ser considerada.

Atualmente acredita-se que a NE domiciliar apresente melhores resultados em comparação a Nutrição Parenteral (NP) doméstica em relação à morbidade, mortalidade e taxas de readmissão.

Após a eventual transição do hospital para o ambiente domiciliar, podem surgir vários problemas, que podem gerar ansiedade e levar à morbidade nessa população de pacientes quando tubos de alimentação estão presentes. Embora a maioria dos problemas com sonda possa ser resolvida em casa, quase um quarto dos pacientes é readmitido nos primeiros seis meses após a transição para o ambiente domiciliar. As complicações mais comuns incluem desarticulação do tubo, obstrução ou oclusão, dermatite peristomal, crescimento de tecido de hipergranulação, vazamento e diarréia.

Complicações são tipicamente classificadas como mecânicas (relacionadas ao tubo), gastrointestinais (diarréia, refluxo, aspiração, etc.) e de natureza metabólica. Independentemente do tipo de tubo e da indicação da NE domiciliar, as equipes multidisciplinares dedicadas ao cuidado desses pacientes são essenciais para reduzir as readmissões e resolver as complicações à medida que elas surgem. Deve-se enfatizar que a simples presença de um tubo não melhora inerentemente o bem-estar geral ou o estado nutricional do paciente, para isso, o mesmo deve ser utilizado adequadamente. Entre os adultos mais velhos (idade média de 68 anos) recebendo Nutrição Enteral domiciliar sem acompanhamento rigoroso, a taxa de complicações e o risco de perda de peso tendem a aumentar, assim como, a ingestão  hídrica tende a atingir a metade de suas necessidades. 

Os médicos e as equipes multidisciplinares que cuidam desses pacientes devem estar cientes dos meandros dessas questões comumente encontradas, mas todos os profissionais de saúde devem ter conhecimento básico sobre o manejo inicial das complicações.

 

Fonte: Strollo et al. Complications of Home Enteral Nutrition: Mechanical Complications and Access Issues in the Home Setting. Nutrition in Clinical Practice, 2017.