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A Desospitalização como uma Iniciativa do Hospital

 

 

O termo desospitalização significa ser liberado ou dispensar-se de internação hospitalar, passando a receber assistência ambulatorial multidisciplinar e/ou domiciliar, visando a sua reintegração à sociedade. Sendo assim, a desospitalização se torna uma prática para minimizar a internação e pode ser oferecida por meio de um tratamento ambulatorial ou hospital-dia ou, ainda, Atenção Domiciliar.

O processo da alta hospitalar deve ser iniciado o mais breve possível. A internação hospitalar deve ser entendida como transição: > descompensação > melhora > restabelecimento em casa (quando possível). A equipe multidisciplinar deve fornecer constantemente orientações sobre o plano de cuidado durante a internação e deve iniciar o processo de orientação de alta na admissão do paciente. Isso pode ocorrer através do gerenciamento do plano de cuidados, devendo a família, paciente e cuidadores participar ativamente, para que todos estes de enham conhecimento sobre o que fazer após deixar o hospital, antes mesmo do processo de alta hospitalar estar finalizado.

Para gestão de pacientes crônicos há necessidade de uma equipe multidisciplinar composta por médico, enfermeiro e assistente social, que deve contar com suporte de especialistas, como nutricionista, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, entre outros que podem ser acionados, conforme a necessidade.

O hospital deve contar com sistema de informação, como previsão de alta e relatórios de permanência hospitalar. Cabe à equipe de gestão de pacientes crônicos ou de longa permanência o acompanhamento diário, através de visitas e discussão do plano de cuidados. Essas ações irão subsidiar a desospitalização precoce de forma segura e, nos casos onde não for possível, continuar o acompanhamento, dando suporte às equipes envolvidas na assistência do paciente e seus familiares.

A desospitalização de pacientes de longa permanência gera benefícios ao paciente, proporcionando maior chance de esclarecimento e envolvimento familiar, diminuição de riscos e maior estímulo à continuidade de tratamentos. Para o hospital, melhora a gestão dos leitos com melhor utilização da capacidade instalada e, para as fontes pagadoras, melhora o controle das despesas assistenciais, otimizando custos.

 

Fonte: Caderno de Boas Práticas NEAD. Fascículo II Desospitalização

Terapia Nutricional Domiciliar

  

 

A terapia nutricional domiciliar (TND) pode ser definida como assistência nutricional e clínica ao paciente em seu domicílio. Tem como objetivo recuperar ou manter o nível máximo de saúde, funcionalidade e comodidade do paciente e está associada à redução de custos assistenciais. A TND pode ser instituída em regime oral, enteral ou parenteral e deve ser parte do acompanhamento clínico de pacientes de média e alta complexidades. É considerada segura e tem relação custo-benefício satisfatória, quando bem indicada, com bom planejamento e monitoramento adequado por parte de equipe especializada.

Independentemente do cenário, todos os pacientes devem ser avaliados para que se determine a indicação da terapia nutricional domiciliar. Os médicos ou os Nutricionistas do hospital devem determinar a indicação para a terapia nutricional enteral domiciliar (TNED) ou para terapia nutricional parenteral domiciliar (TNPD) antes da transferência para o domicílio. 

Paciente em atendimento domiciliar pode encontrar-se já em estado de desnutrição ou pode tornar-se desnutrido durante a atenção domiciliar. A desnutrição é um achado comum em idosos residentes em casas de repouso e há relatos de que até 40% dos indivíduos apresentam desnutrição moderada a grave. A desnutrição apresenta consequências para o paciente e a sociedade em geral, estando associada ao aumento de novas internações hospitalares, assim como morbidade e mortalidade elevadas.

Em pacientes idosos desnutridos ou com risco de desnutrição, o uso de suplementos nutricionais orais aumenta a ingestão de energia, proteína e micronutrientes, mantendo ou otimizando o estado nutricional e melhorando a sobrevida. Idosos com índice de massa corpórea (IMC) > 28 kg/m2 têm menor risco de morte no período de 3 anos.

O fornecimento de calorias e proteínas via terapia nutricional em idosos desnutridos é efetivo na melhora da cicatrização de feridas e da função cognitiva, havendo também melhora do estado nutricional dos pacientes.

Os processos da assistência domiciliar devem ser padronizados, com revisão dinâmica e modificados conforme os indicadores de qualidade, que devem incluir não apenas a reinternação hospitalar, o tratamento e a mortalidade, como também a satisfação e a qualidade de vida do paciente e sua família.

O retorno para casa é um motivo de alegria, mas é também uma fonte de estresse e ansiedade. A família precisa se adaptar à nova situação, ao impacto da doença crônica combinado ao receio de reinternações hospitalares. Portanto, o treinamento deve iniciar-se no hospital ou no serviço de saúde e continuar no domicílio. As orientações precisam ser claras, objetivas e adequadas à escolaridade dos familiares. As intervenções devem ser multiprofissionais, envolvendo membros da equipe especializada, para preparar melhor os familiares, tanto para os cuidados na administração da fórmula, quanto sobre a solução de problemas, como no caso de deslocamento e obstrução da sonda. Além disso, a orientação para a aquisição de alimentos e equipamentos é importante, diminuindo as fontes de estresse vivenciadas pelos familiares.

Os familiares cuidadores, quando bem treinados e acompanhados, se tornam responsáveis na rotina de acompanhamento dos pacientes que recebem TNED.

 

Fonte: Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral. Terapia nutricional domiciliar. 2011

Porque evitar o jejum pré-operatório prolongado?

 

A revisão de livros-texto do século passado mostra que o dogma do jejum pré-operatório de 8 a 12 horas foi instituído a partir do relato de casos de aspiração broncopulmonar em situações cuja indução anestésica se deu em operações de urgência e emergência. Esse conceito foi ampliado para as operações eletivas a partir de outro trabalho, da década de 1950, que decidiu máximo de 25 ml de conteúdo gástrico para assegurar que não haveria risco de aspiração brônquica durante a indução anestésica. Desde então, a prescrição do jejum prolongado tem sido um dogma que continua a ser passado de geração para geração, na formação do cirurgião e anestesista.

No Brasil, o estudo BIGFAST mostrou que aproximadamente 50% dos casos são operados com mais de 12 horas de jejum. Com esse jejum, o paciente começa sua operação metabolicamente instável com grande resposta metabólica ao jejum e com resistência insulínica já presente. Isso agrava ainda mais a resposta metabólica e inflamatória ao trauma que se segue a operação propriamente  dita. Além disso, especialmente em pacientes pediátricos isso causa irritabilidade, mal estar e desconforto no pré-operatório e aumenta a necessidade de fluidos intravenosos antes da operação. 

Existem fortes evidências de que o uso de líquidos contendo carboidratos e uma fonte nitrogenada até 2h ou 3h antes da indução anestésica seja benéfico. A proteína do soro do leite tem sido testada junto com carboidratos na abreviação do jejum mostrando ser segura em vários estudos.

Estudos mais recentes mostram que os grupos que podem se beneficiar com a abreviação do jejum são aqueles compostos por pacientes submetidos por exemplo a cirurgias cardíacas, ortopédicas, torácicas, ginecológicas, pediátricas e bariátrica

 

Referências:

  1. Oliveira KGB, ET AL. A abreviação do jejum pré-operatório para duas horas com carboidratos aumenta o risco anestésico? Rev Bras Anestesiol. 2009; 59(5): 577-84
  2. Aguilar Nascimento JE, et al. Actual preoperative fasting time in Brazilian hospitais: The BIGFAST Multicenter Study. The Clin Risk  Manag. 2014; 10:107-12
  3. American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agentes to reduce the risk of pulmonar aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: a report by the American Society of Anesthesioologist Task Force on Preoperative Fasting. Anesthesiology 1999; 90(3):896-05
Publicação do Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar 2018

A alergia alimentar é definida como uma doença consequente a uma resposta imunológica anômala, que ocorre após a ingestão e/ou contato com determinado(s) alimento(s).

Os dados sobre a prevalência de alergia alimentar, ao redor do mundo, são conflitantes e variáveis a depender de: idade e características da população avaliada (cultura, hábitos alimentares, clima), mecanismo imunológico envolvido, método de diagnóstico, tipo de alimento, regiões geográficas, entre outros. É mais comum em crianças e a sua prevalência parece ter aumentado nas últimas décadas em todo o mundo. Estima-se que a prevalência seja aproximadamente de 6% em menores de três anos, e de 3,5% em adultos.

Embora a maior parte das alergias alimentares se restrinja a um pequeno número de possíveis desencadeantes, estes alimentos são muito complexos quando se avalia seu potencial alergênico. Cada um destes alimentos é um conjunto de proteínas que pode, de maneira diferenciada, estimular o sistema imunológico a produzir IgEs específicas e causar reações graves. Até mesmo carboidratos de alguns alimentos têm sido descritos como deflagradores de reações. Esta possibilidade de fracionar o alérgeno e entender alguns de seus componentes como de potencial importância para definição de risco de reação clínica, reatividade cruzada ou mesmo de persistência da alergia, inaugurou uma nova era na alergia, denominada “alergia molecular”

Com o objetivo de elaborar um documento prático capaz de auxiliar na compreensão dos mecanismos envolvidos na alergia alimentar, assim como, dos possíveis fatores de risco associados à sua apresentação, foi desenvolvido o "Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2018" onde foi realizada uma revisão e atualização dos conceitos apresentados por um grupo de alergistas, gastroenterologistas, nutrólogos e pediatras especializados no tratamento de pacientes com alergia alimentar. Novos conceitos foram apresentados sobretudo pela melhor caracterização. Para ter acesso ao Consenso acesse: http://aaai-asbai.org.br/audiencia_pdf.asp?aid2=851&nomeArquivo=v2n1a04.pdf&ano=2018

 

Fonte: Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2018 - Parte 1 - Etiopatogenia, clínica e diagnóstico. Documento conjunto elaborado pela Sociedade Brasileira de Pediatria e Associação Brasileira de Alergia e Imunologia. Brazilian Consensus on Food Allergy: 2018 - Part 1 - Etiopathogenesis, clinical features, and diagnosis. Joint position paper of the Brazilian Society of Pediatrics and the Brazilian Association of Allergy and Immunology

Probióticos na obesidade

 

A obesidade atingiu níveis pandêmicos e está se tornando um sério problema de saúde em todo o mundo. Nos países em desenvolvimento, a prevalência de obesidade triplicou nos últimos 20 anos devido à adoção de um estilo de vida ocidental.

A obesidade aumenta o risco de doenças cardiovasculares através da alteração nos níveis de diversos fatores de risco, como aumento dos triglicerídeos, lipoproteína de baixa densidade (LDL), do desenvolvimento da hipertensão arterial e elevação da glicemia e níveis de insulina. A etiologia da obesidade é multifatorial e envolve fatores dietéticos, genéticos, patológicos e de estilo de vida, no entanto, a contribuição específica de cada um desses fatores no desenvolvimento da obesidade ainda não é totalmente compreendida.

Evidências recentes indicam que a microbiota intestinal desempenha um papel crucial no peso corporal e massa gorda e, consequentemente, sugere uma associação entre a microbiota intestinal e a DM2. Os probióticos são microrganismos vivos que conferem um benefício à saúde do hospedeiro quando administrados em quantidades adequadas, embora bactérias mortas e componentes moleculares bacterianos também possam exibir propriedades probióticas. Estirpes pertencentes a Bifidobacterium e Lactobacillus são as bactérias probióticas mais usadas e estão incluídas em muitos alimentos funcionais e suplementos dietéticos.

Um estudo pré-clínico conduzido com ratos que receberam por 30 dias consecutivos Lactobacillus paracasei, Bifidobacterium breve e Lactobacillus rhamnosus mostrou uma redução da esteatose hepática, em parte por uma redução de lipopolissacarídeos no soro e um efeito anti-inflamatório em animais obesos. Um outro estudo investigou a eficácia da terapia probiótica em humanos, no qual mulheres com sobrepeso ou com obesidade (25<IMC<40) receberam uma mistura com os probióticos Lactobacillus acidophilus e Lactobacillus casei, Lactococcus lactis, Bifidobacterium bifidum e Bifidobacterium lactis durante 8 semanas. Os resultados mostraram que a suplementação foi capaz de reduzir a gordura abdominal dos indivíduos e aumentar a atividade enzimática antioxidante, quando comparada à intervenção dietética isoladamente.

Dessa forma, a hipótese de que a obesidade pode ser controlada pela modulação do intestino pode liderar o caminho para intervenções terapêuticas.

 

Fonte:

1) Plaza-Diaz J, Gomez-Llorente C, Abadia-Molina F, Saez-Lara MJ, Campana-Martin L, Munoz-Quezada S, Romero F, Gil A, Fontana L. Effects of Lactobacillus paracasei CNCM I-4034, Bifidobacterium breve CNCM I-4035 and Lactobacillus rhamnosus CNCM I-4036 on hepatic steatosis in Zucker rats. PLoS One. 2014;9(5):e98401.

2) Gomes AC, de Sousa RG, Botelho PB, Gomes TL, Prada PO, Mota JF. The additional effects of a probiotic mix on abdominal adiposity and antioxidant status: a double-blind, randomized trial. Obesity (Silver Spring). 2017; 25(1):30–8.

Diretriz Brasileira de Terapia Nutricional no Paciente Grave

 

No último dia 21/04, no XI Projeto Acerto realizado em São Paulo, foi apresentado em primeira mão a Diretriz Brasileira de Terapia Nutricional no Paciente Grave onde se encontram informações sobre triagem e avaliação nutricional do paciente grave. A Diretriz orienta que ferramentas de triagem nutricional devam ser aplicadas nessa população permitindo assim identificar indivíduos que estão desnutridos ou em processo de desnutrição, que se beneficiarão da TN mais precoce e individualizada. Já em relação qual o melhor método para avaliar as necessidades energéticas no paciente crítico, a calorimetria indireta (CI) foi recomendado pela diretriz como o padrão ouro para a avaliação do gasto energético de repouso (GER) dos pacientes críticos, devendo ser empregada sempre que disponível. Entretanto, equações preditivas são imprecisas para pacientes graves, podendo subestimar ou superestimar as suas necessidades energéticas. Na ausência da CI, as equações preditivas devem ser utilizadas com cautela.

Já quando se fala em oferta energética ideal, a Diretriz recomenda iniciar com uma oferta energética mais baixa, cerca de 15 a 20 kcal/kg/dia e progredir para 25 a 30kcal/kg/dia após o quarto dia dos pacientes em recuperação. Caso disponha de CI, a orientação é de ofertar na fase inicial 50 a 70% do gasto energético aferido.

Sobre a Dose de Nutrição Enteral (NE), a Diretriz recomenda utilizar NE hipocalórica / trófica ou plena em pacientes desnutridos ou de alto risco nutricional  somente se os mesmos apresentarem tolerância gastrintestinal. Para pacientes de baixo risco tanto a utilização de Nutrição hipocalorica / trófica quanto a plena podem ser realizadas.

Em relação a quantidade ideal de proteínas ofertadas, a Diretriz recomenda que doentes críticos recebam na maioria das vezes entre 1,5 e 2,0g/kg de proteína dia.

A utilização de Fibra na UTI também foi um tema abordado no documento e refere não haver evidências que suportem o uso rotineiro de fibras no paciente doente grave. Pacientes com diarréia persistente que estejam hemodinamicamente compensados e não tenham dismotilidade severa, pode-se considerar o uso de fibras solúveis.

Para acessar a Diretriz na íntegra, acesse o Jornal da BRASPEN.