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Metabolismo proteico no paciente idoso

 

 

O aumento na expectativa de vida tem trazido novos desafios à saúde pública, sobretudo nos países em desenvolvimento. Enquanto a população mundial cresce à taxa de 1,7% ao ano, a população de idosos aumenta 2,5% ao ano.

Considerando que a idade cronológica é o mais robusto preditor do padrão de morbimortalidade entre idosos, é de se supor que esse envelhecimento populacional brasileiro exija mudanças profundas não somente na carga de doenças, mas também no tipo e na quantidade de serviços de saúde oferecidos a essa população.

Os pacientes idosos são responsáveis por 42% a 52% das admissões em UTI e consomem cerca de 60% das diárias disponíveis. Ressalta-se ainda que a maioria desses dias sejam gastos imediatamente antes de morrer. As principais causas definidas de mortalidade entre idosos brasileiros são as doenças do aparelho circulatório (35%), as neoplasias (19%) e as doenças do aparelho respiratório (9%), o que representa cerca de 60% do total de óbitos em ambos os sexos.

Naturalmente esses pacientes idosos apresentam uma resistência anabólica, uma dificuldade muito grande em fazer síntese proteica, e ao mesmo tempo são pacientes que fazem muito catabolismo, utilizando a proteína como fonte de energia e acabam utilizando a proteína muscular para suprir as suas necessidades. Esse acaba sendo o principal motivo da perda de massa muscular entre os idosos, resultando em um balanço nitrogenado negativo.

A resistência anabólica dos pacientes idosos internados nas UTIs é maior, necessitando de um aporte proteico maior para sintetizar proteína. Lembrando que esse paciente idoso já interna na UTI com uma redução da massa muscular, o que piora o quadro clínico. O processo de degradação proteica muscular já inicia no paciente idoso no primeiro dia de internação, sendo caracterizado como um processo precoce e rápido. A necessidade aumentada de proteína nesses pacientes torna-se imprescindível juntamente com exercícios de resistência, como uma fisioterapia precoce.

Estudos sistemáticos apontam a importância de uma oferta maior de proteína entre 2,0 - 2,5g/ptn/kg em situações de maior catabolismo, isso acontece principalmente porque o paciente idoso não responde a baixas ofertas proteicas em função da sua resistência anabólica.

A oferta proteica deve ser proveniente de proteínas rica em Leucina, principal estimulador da via mTOR, para assim fazer com que a síntese proteica seja mais efetiva.

 

Fonte: Phillips SM et al. Protein Turnover and Metabolism in the Elderly Intensive Care Unit Patient. Nutr Clin Pract 2017.

Possíveis complicações da Nutrição Enteral domiciliar


 

A alimentação enteral continua sendo o método preferido para suporte nutricional, quando comparado com a nutrição parenteral, em ambientes hospitalares e ambulatoriais.

Os pacientes neoplásicos de cabeça, pescoço ou trato gastrointestinal apresentam sua ingestão oral inadequada ou inexistente e não conseguem alcançar suas metas calóricas e a colocação de um dispositivo de acesso entérico para a entrega de nutrição enteral (NE ) deve ser considerada.

Atualmente acredita-se que a NE domiciliar apresente melhores resultados em comparação a Nutrição Parenteral (NP) doméstica em relação à morbidade, mortalidade e taxas de readmissão.

Após a eventual transição do hospital para o ambiente domiciliar, podem surgir vários problemas, que podem gerar ansiedade e levar à morbidade nessa população de pacientes quando tubos de alimentação estão presentes. Embora a maioria dos problemas com sonda possa ser resolvida em casa, quase um quarto dos pacientes é readmitido nos primeiros seis meses após a transição para o ambiente domiciliar. As complicações mais comuns incluem desarticulação do tubo, obstrução ou oclusão, dermatite peristomal, crescimento de tecido de hipergranulação, vazamento e diarréia.

Complicações são tipicamente classificadas como mecânicas (relacionadas ao tubo), gastrointestinais (diarréia, refluxo, aspiração, etc.) e de natureza metabólica. Independentemente do tipo de tubo e da indicação da NE domiciliar, as equipes multidisciplinares dedicadas ao cuidado desses pacientes são essenciais para reduzir as readmissões e resolver as complicações à medida que elas surgem. Deve-se enfatizar que a simples presença de um tubo não melhora inerentemente o bem-estar geral ou o estado nutricional do paciente, para isso, o mesmo deve ser utilizado adequadamente. Entre os adultos mais velhos (idade média de 68 anos) recebendo Nutrição Enteral domiciliar sem acompanhamento rigoroso, a taxa de complicações e o risco de perda de peso tendem a aumentar, assim como, a ingestão  hídrica tende a atingir a metade de suas necessidades. 

Os médicos e as equipes multidisciplinares que cuidam desses pacientes devem estar cientes dos meandros dessas questões comumente encontradas, mas todos os profissionais de saúde devem ter conhecimento básico sobre o manejo inicial das complicações.

 

Fonte: Strollo et al. Complications of Home Enteral Nutrition: Mechanical Complications and Access Issues in the Home Setting. Nutrition in Clinical Practice, 2017.

Espessantes e o cuidado nutricional dos pacientes idosos

 

A população de idosos aumenta cada vez mais resultando em profundas mudanças na distribuição demográfica. Nos últimos 60 anos, houve acréscimo de 15 milhões de indivíduos idosos no País, passando de 4% para 9% do total da população brasileira.

Junto ao envelhecimento encontramos alterações profundas na composição corporal, há um aumento na massa de gordura corporal, especialmente com o acúmulo de depósitos de gordura na cavidade abdominal, e uma diminuição da massa corporal magra. Essa perda de massa magra relacionada com a idade, podemos chamar de Sarcopenia. 

Muitos pesquisadores relataram que a força dos músculos da deglutição diminui gradualmente com o envelhecimento ou sarcopenia e essa redução da pressão dos músculos está associada com a disfagia sarcopênica em idosos. Normalmente os idosos se adaptam a essas novas condições sem que haja interferência no estado físico, nutricional deste indivíduo.

O uso do espessante aparece como um grande coadjuvante na preservação da via oral e na prevenção da desidratação por sua capacidade de mudar as propriedades físicas dos alimentos.  O uso de espessante alimentício é um recurso utilizado para o espessamento de líquidos, modificando a textura dos alimentos, dando mais firmeza ou viscosidade ao alimento. Essa conduta é muito comum na prática fonoaudiológica, pois a deglutição de alimentos líquidos exige maior controle oral do que outras. De acordo com a padronização da National Dysphagia Diet (NDD), os líquidos podem ser espessados em três consistências néctar, mel e pudim, essas são definidas pelo fonoaudiólogo de acordo com o grau da disfagia do paciente.

A quantidade de espessante indicada para cada consistência dependerá das diferentes marcas presentes no mercado e da orientação do profissional nutricionista.

 

Fonte: Associação Brasileira de Disfagia

Benefícios da suplementação diária de Probióticos

  

 

O intestino humano é composto por microbiota complexa e diversificada. O trato gastrointestinal dos mamíferos incluindo os seres humanos, está repleto de microorganismos não patogênicos, como vírus, fungos e sobretudo bactérias, que compõem a microbiota intestinal fisiológica.

Evidências demonstram a crescente importância da flora bacteriana intestinal na imunidade da mucosa, pois os microrganismos têm efeito na modulação imunológica específica, não específica e na barreira intestinal. A flora intestinal vive em simbiose conosco e dela dependem vários fatores essenciais para a manutenção da nossa saúde, sendo um deles a correta estimulação imunitária.

Os probióticos são microorganismos vivos benéficos, cuja presença no trato digestivo pode ajudar a prevenir o crescimento excessivo de organismos não-saudáveis. Cepas múltiplas e selecionadas, principalmente pertencentes aos gêneros Lactobacillus e Bifidobacterium, são cada vez mais utilizadas como probióticos.

 

Várias são as funções atribuídas a microbiota intestinal normal, assim como, as cepas probióticos específicas:

 

 

Função protetora: deslocam agentes patobiontes, competindo por seus nutrientes e seus receptores;

Função barreira: o estado de eubiose é essencial para que a parede intestinal mantenha atividade de seus tight junctions, produção de muco e IgA, além de outros peptídeos como as defensinas;

Função metabólica: os probióticos são importantes para a manutenção da atrofia das células intestinais, metabolizam eventuais carcinógenos ingeridos com a alimentação, facilitam a absorção de vitaminas e minerais, além deles poderem liberar vitaminas;

Função imunomoduladora: nosso sistema imunológico deve estabelecer um balanço adequado com relação a microbiota intestinal de tolerância a ela e vigilância contra agentes potencialmente perigosos.

 

 

Os probióticos modulam a imunidade do hospedeiro sendo recentemente confirmada a capacidade dos lactobacilos de influenciar a imunidade inata e adaptativa.

Embora os probióticos sejam bactérias, eles são seguros e de livre consumo para todas as faixas etárias. O consumo regular pode contribuir para a homeostase imunológica, promovendo a eubiose e interagindo com o sistema imune da mucosa, explicando seu efeito no tratamento dos processos infecciosos, alérgicos e nas doenças imunomediadas.

 

Fontes: Probiotics enteric and diarrheal diseases and global health. Gastroenterology 2011; The gut flora as a forgotten organ. EMBO 2006; Immune Homeostasis, Dysbiosis and Therapeitic Modulation of the gut Microbiota. Clin Exp Immunol 2014.

Proteína do soro do leite na Nutrição Clínica

 

 

Nas últimas décadas, numerosas pesquisas vêm demonstrando as qualidades nutricionais das proteínas do soro do leite (PSL), também conhecidas como whey protein. Estudos clínicos e experimentais têm demonstrado que a proteína do soro do leite é rica em aminoácidos de cadeia ramificada, como a leucina, a isoleucina e a valina, a auxiliam na síntese proteica.

A PSL também é uma boa fonte de aminoácidos sulfurados (cisteína e mentionina), os quais contribuem com os mecanismos relacionados à imunocompetência e ao sistema antioxidante celular. Evidências recentes sustentam a teoria de que as proteínas do leite, incluindo as proteínas do soro, além de seu alto valor biológico, possuem peptídeos bioativos, que atuam como agentes antimicrobianos, anti-hipertensivos, reguladores da função imune, assim como, fatores de crescimento.

As PSL e a caseína apresentam diferenças em relação ao processo de digestão, uma vez que a caseína sofre esvaziamento gástrico mais lento em comparação à PSL. Por isso, os aminoácidos encontrados na PSL aparecem no sangue mais rapidamente e o seu pico aminocídico sanguíneo apresenta maior magnitude em relação à caseína. Por exemplo, a elevação da concentração de leucina no plasma proveniente da PSL se dá em um período de 60 a 120 minutos pós-ingestão.

O pico de ativação da síntese proteica muscular é proporcional ao conteúdo de L-leucina por refeição. Apesar de a PSL e a caseína conterem todos os aminoácidos indispensáveis para efetivamente estimular a síntese proteica muscular, a PSL tem mais concentração de L-leucina, bem como apresenta maior resposta de síntese proteica corporal pós-prandial - em comparação à caseína e à proteína de soja. Com isso, a PSL atenua a perda de massa muscular durante o período de perda de peso corporal intencional em indivíduos obesos.

Alguns estudos têm evidenciado o potencial de modulacão do balanço proteico muscular da PSL, a atenuação da resposta inflamatória e o aumento das defesas antioxidantes em pacientes críticos e idosos com acidente vascular cerebral, melhor digestibilidade e maior concentração de aminoácidos indispensáveis, particularmente a Leucina.

 

Fontes: Whey protein stimulates postprandial muscle protein accretion more effectively than do casein and casein hydrolysate in older men. Am J Clin Nutr. 2011; 93(5); Early enteral nutrition with whey protein or casein in elderly patients with acute ischemic stroke. Nutrition. 2011; 27(4); Whey protein: composition, nutritional properties, appications in sports and benefits for human health. Rev. Nutr. 2006; 19(4).

 

A Desospitalização como uma Iniciativa do Hospital

 

 

O termo desospitalização significa ser liberado ou dispensar-se de internação hospitalar, passando a receber assistência ambulatorial multidisciplinar e/ou domiciliar, visando a sua reintegração à sociedade. Sendo assim, a desospitalização se torna uma prática para minimizar a internação e pode ser oferecida por meio de um tratamento ambulatorial ou hospital-dia ou, ainda, Atenção Domiciliar.

O processo da alta hospitalar deve ser iniciado o mais breve possível. A internação hospitalar deve ser entendida como transição: > descompensação > melhora > restabelecimento em casa (quando possível). A equipe multidisciplinar deve fornecer constantemente orientações sobre o plano de cuidado durante a internação e deve iniciar o processo de orientação de alta na admissão do paciente. Isso pode ocorrer através do gerenciamento do plano de cuidados, devendo a família, paciente e cuidadores participar ativamente, para que todos estes de enham conhecimento sobre o que fazer após deixar o hospital, antes mesmo do processo de alta hospitalar estar finalizado.

Para gestão de pacientes crônicos há necessidade de uma equipe multidisciplinar composta por médico, enfermeiro e assistente social, que deve contar com suporte de especialistas, como nutricionista, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, entre outros que podem ser acionados, conforme a necessidade.

O hospital deve contar com sistema de informação, como previsão de alta e relatórios de permanência hospitalar. Cabe à equipe de gestão de pacientes crônicos ou de longa permanência o acompanhamento diário, através de visitas e discussão do plano de cuidados. Essas ações irão subsidiar a desospitalização precoce de forma segura e, nos casos onde não for possível, continuar o acompanhamento, dando suporte às equipes envolvidas na assistência do paciente e seus familiares.

A desospitalização de pacientes de longa permanência gera benefícios ao paciente, proporcionando maior chance de esclarecimento e envolvimento familiar, diminuição de riscos e maior estímulo à continuidade de tratamentos. Para o hospital, melhora a gestão dos leitos com melhor utilização da capacidade instalada e, para as fontes pagadoras, melhora o controle das despesas assistenciais, otimizando custos.

 

Fonte: Caderno de Boas Práticas NEAD. Fascículo II Desospitalização

Terapia Nutricional Domiciliar

  

 

A terapia nutricional domiciliar (TND) pode ser definida como assistência nutricional e clínica ao paciente em seu domicílio. Tem como objetivo recuperar ou manter o nível máximo de saúde, funcionalidade e comodidade do paciente e está associada à redução de custos assistenciais. A TND pode ser instituída em regime oral, enteral ou parenteral e deve ser parte do acompanhamento clínico de pacientes de média e alta complexidades. É considerada segura e tem relação custo-benefício satisfatória, quando bem indicada, com bom planejamento e monitoramento adequado por parte de equipe especializada.

Independentemente do cenário, todos os pacientes devem ser avaliados para que se determine a indicação da terapia nutricional domiciliar. Os médicos ou os Nutricionistas do hospital devem determinar a indicação para a terapia nutricional enteral domiciliar (TNED) ou para terapia nutricional parenteral domiciliar (TNPD) antes da transferência para o domicílio. 

Paciente em atendimento domiciliar pode encontrar-se já em estado de desnutrição ou pode tornar-se desnutrido durante a atenção domiciliar. A desnutrição é um achado comum em idosos residentes em casas de repouso e há relatos de que até 40% dos indivíduos apresentam desnutrição moderada a grave. A desnutrição apresenta consequências para o paciente e a sociedade em geral, estando associada ao aumento de novas internações hospitalares, assim como morbidade e mortalidade elevadas.

Em pacientes idosos desnutridos ou com risco de desnutrição, o uso de suplementos nutricionais orais aumenta a ingestão de energia, proteína e micronutrientes, mantendo ou otimizando o estado nutricional e melhorando a sobrevida. Idosos com índice de massa corpórea (IMC) > 28 kg/m2 têm menor risco de morte no período de 3 anos.

O fornecimento de calorias e proteínas via terapia nutricional em idosos desnutridos é efetivo na melhora da cicatrização de feridas e da função cognitiva, havendo também melhora do estado nutricional dos pacientes.

Os processos da assistência domiciliar devem ser padronizados, com revisão dinâmica e modificados conforme os indicadores de qualidade, que devem incluir não apenas a reinternação hospitalar, o tratamento e a mortalidade, como também a satisfação e a qualidade de vida do paciente e sua família.

O retorno para casa é um motivo de alegria, mas é também uma fonte de estresse e ansiedade. A família precisa se adaptar à nova situação, ao impacto da doença crônica combinado ao receio de reinternações hospitalares. Portanto, o treinamento deve iniciar-se no hospital ou no serviço de saúde e continuar no domicílio. As orientações precisam ser claras, objetivas e adequadas à escolaridade dos familiares. As intervenções devem ser multiprofissionais, envolvendo membros da equipe especializada, para preparar melhor os familiares, tanto para os cuidados na administração da fórmula, quanto sobre a solução de problemas, como no caso de deslocamento e obstrução da sonda. Além disso, a orientação para a aquisição de alimentos e equipamentos é importante, diminuindo as fontes de estresse vivenciadas pelos familiares.

Os familiares cuidadores, quando bem treinados e acompanhados, se tornam responsáveis na rotina de acompanhamento dos pacientes que recebem TNED.

 

Fonte: Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral. Terapia nutricional domiciliar. 2011

Porque evitar o jejum pré-operatório prolongado?

 

A revisão de livros-texto do século passado mostra que o dogma do jejum pré-operatório de 8 a 12 horas foi instituído a partir do relato de casos de aspiração broncopulmonar em situações cuja indução anestésica se deu em operações de urgência e emergência. Esse conceito foi ampliado para as operações eletivas a partir de outro trabalho, da década de 1950, que decidiu máximo de 25 ml de conteúdo gástrico para assegurar que não haveria risco de aspiração brônquica durante a indução anestésica. Desde então, a prescrição do jejum prolongado tem sido um dogma que continua a ser passado de geração para geração, na formação do cirurgião e anestesista.

No Brasil, o estudo BIGFAST mostrou que aproximadamente 50% dos casos são operados com mais de 12 horas de jejum. Com esse jejum, o paciente começa sua operação metabolicamente instável com grande resposta metabólica ao jejum e com resistência insulínica já presente. Isso agrava ainda mais a resposta metabólica e inflamatória ao trauma que se segue a operação propriamente  dita. Além disso, especialmente em pacientes pediátricos isso causa irritabilidade, mal estar e desconforto no pré-operatório e aumenta a necessidade de fluidos intravenosos antes da operação. 

Existem fortes evidências de que o uso de líquidos contendo carboidratos e uma fonte nitrogenada até 2h ou 3h antes da indução anestésica seja benéfico. A proteína do soro do leite tem sido testada junto com carboidratos na abreviação do jejum mostrando ser segura em vários estudos.

Estudos mais recentes mostram que os grupos que podem se beneficiar com a abreviação do jejum são aqueles compostos por pacientes submetidos por exemplo a cirurgias cardíacas, ortopédicas, torácicas, ginecológicas, pediátricas e bariátrica

 

Referências:

  1. Oliveira KGB, ET AL. A abreviação do jejum pré-operatório para duas horas com carboidratos aumenta o risco anestésico? Rev Bras Anestesiol. 2009; 59(5): 577-84
  2. Aguilar Nascimento JE, et al. Actual preoperative fasting time in Brazilian hospitais: The BIGFAST Multicenter Study. The Clin Risk  Manag. 2014; 10:107-12
  3. American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agentes to reduce the risk of pulmonar aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: a report by the American Society of Anesthesioologist Task Force on Preoperative Fasting. Anesthesiology 1999; 90(3):896-05
Publicação do Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar 2018

A alergia alimentar é definida como uma doença consequente a uma resposta imunológica anômala, que ocorre após a ingestão e/ou contato com determinado(s) alimento(s).

Os dados sobre a prevalência de alergia alimentar, ao redor do mundo, são conflitantes e variáveis a depender de: idade e características da população avaliada (cultura, hábitos alimentares, clima), mecanismo imunológico envolvido, método de diagnóstico, tipo de alimento, regiões geográficas, entre outros. É mais comum em crianças e a sua prevalência parece ter aumentado nas últimas décadas em todo o mundo. Estima-se que a prevalência seja aproximadamente de 6% em menores de três anos, e de 3,5% em adultos.

Embora a maior parte das alergias alimentares se restrinja a um pequeno número de possíveis desencadeantes, estes alimentos são muito complexos quando se avalia seu potencial alergênico. Cada um destes alimentos é um conjunto de proteínas que pode, de maneira diferenciada, estimular o sistema imunológico a produzir IgEs específicas e causar reações graves. Até mesmo carboidratos de alguns alimentos têm sido descritos como deflagradores de reações. Esta possibilidade de fracionar o alérgeno e entender alguns de seus componentes como de potencial importância para definição de risco de reação clínica, reatividade cruzada ou mesmo de persistência da alergia, inaugurou uma nova era na alergia, denominada “alergia molecular”

Com o objetivo de elaborar um documento prático capaz de auxiliar na compreensão dos mecanismos envolvidos na alergia alimentar, assim como, dos possíveis fatores de risco associados à sua apresentação, foi desenvolvido o "Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2018" onde foi realizada uma revisão e atualização dos conceitos apresentados por um grupo de alergistas, gastroenterologistas, nutrólogos e pediatras especializados no tratamento de pacientes com alergia alimentar. Novos conceitos foram apresentados sobretudo pela melhor caracterização. Para ter acesso ao Consenso acesse: http://aaai-asbai.org.br/audiencia_pdf.asp?aid2=851&nomeArquivo=v2n1a04.pdf&ano=2018

 

Fonte: Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2018 - Parte 1 - Etiopatogenia, clínica e diagnóstico. Documento conjunto elaborado pela Sociedade Brasileira de Pediatria e Associação Brasileira de Alergia e Imunologia. Brazilian Consensus on Food Allergy: 2018 - Part 1 - Etiopathogenesis, clinical features, and diagnosis. Joint position paper of the Brazilian Society of Pediatrics and the Brazilian Association of Allergy and Immunology

Probióticos na obesidade

 

A obesidade atingiu níveis pandêmicos e está se tornando um sério problema de saúde em todo o mundo. Nos países em desenvolvimento, a prevalência de obesidade triplicou nos últimos 20 anos devido à adoção de um estilo de vida ocidental.

A obesidade aumenta o risco de doenças cardiovasculares através da alteração nos níveis de diversos fatores de risco, como aumento dos triglicerídeos, lipoproteína de baixa densidade (LDL), do desenvolvimento da hipertensão arterial e elevação da glicemia e níveis de insulina. A etiologia da obesidade é multifatorial e envolve fatores dietéticos, genéticos, patológicos e de estilo de vida, no entanto, a contribuição específica de cada um desses fatores no desenvolvimento da obesidade ainda não é totalmente compreendida.

Evidências recentes indicam que a microbiota intestinal desempenha um papel crucial no peso corporal e massa gorda e, consequentemente, sugere uma associação entre a microbiota intestinal e a DM2. Os probióticos são microrganismos vivos que conferem um benefício à saúde do hospedeiro quando administrados em quantidades adequadas, embora bactérias mortas e componentes moleculares bacterianos também possam exibir propriedades probióticas. Estirpes pertencentes a Bifidobacterium e Lactobacillus são as bactérias probióticas mais usadas e estão incluídas em muitos alimentos funcionais e suplementos dietéticos.

Um estudo pré-clínico conduzido com ratos que receberam por 30 dias consecutivos Lactobacillus paracasei, Bifidobacterium breve e Lactobacillus rhamnosus mostrou uma redução da esteatose hepática, em parte por uma redução de lipopolissacarídeos no soro e um efeito anti-inflamatório em animais obesos. Um outro estudo investigou a eficácia da terapia probiótica em humanos, no qual mulheres com sobrepeso ou com obesidade (25<IMC<40) receberam uma mistura com os probióticos Lactobacillus acidophilus e Lactobacillus casei, Lactococcus lactis, Bifidobacterium bifidum e Bifidobacterium lactis durante 8 semanas. Os resultados mostraram que a suplementação foi capaz de reduzir a gordura abdominal dos indivíduos e aumentar a atividade enzimática antioxidante, quando comparada à intervenção dietética isoladamente.

Dessa forma, a hipótese de que a obesidade pode ser controlada pela modulação do intestino pode liderar o caminho para intervenções terapêuticas.

 

Fonte:

1) Plaza-Diaz J, Gomez-Llorente C, Abadia-Molina F, Saez-Lara MJ, Campana-Martin L, Munoz-Quezada S, Romero F, Gil A, Fontana L. Effects of Lactobacillus paracasei CNCM I-4034, Bifidobacterium breve CNCM I-4035 and Lactobacillus rhamnosus CNCM I-4036 on hepatic steatosis in Zucker rats. PLoS One. 2014;9(5):e98401.

2) Gomes AC, de Sousa RG, Botelho PB, Gomes TL, Prada PO, Mota JF. The additional effects of a probiotic mix on abdominal adiposity and antioxidant status: a double-blind, randomized trial. Obesity (Silver Spring). 2017; 25(1):30–8.