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Erros Inatos do Metabolismo e o teste do pezinho

 

 

O governo brasileiro, através do Ministério da Saúde, com o intuito de regulamentar as ações de Saúde Pública em  Triagem Neonatal, criou, no início do ano de 2001, uma comissão de assessoria técnica para avaliar as condições existentes no País. Essa comissão realizou um levantamento inicial que demonstrou uma cobertura populacional insuficiente e irregular, com grandes diferenças entre as diversas regiões do País. Diante dos dados levantados e com o objetivo de realizar um programa de qualidade que proporcionasse redução nos índices de morbimortalidade infantil em nosso País, foi instituído o Programa Nacional de  Triagem Neonatal.

Nas últimas duas décadas, a saúde da criança no Brasil apresenta notáveis avanços, com destaque para a redução da mortalidade na infância (< 5 anos), passando de 62 óbitos em 1990 a 14 óbitos em 2012, para cada 1.000 nascidos vivos. Uma redução de 77% na mortalidade infantil, uma das maiores do mundo segundo o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF).

Isso se dá pela implantação do Programa de Triagem Neonaltal  que  tem  como objetivo  geral identificar distúrbios e doenças no recém-nascido, o mais precoce possível, para intervenção adequada, garantindo tratamento e acompanhamento contínuo às pessoas com diagnóstico positivo, com vistas a reduzir a morbimortalidade e melhorar a qualidade de vida das pessoas. 

Os erros inatos do metabolismo (EIM) ocorrem por uma alteração genética e levam à doenças  metabólicas  hereditárias  (DMH),  que  são causadas  por deficiência  ou  ausência  de  atividade  de  uma  ou  mais  enzimas  específicas  ou defeitos no transporte de proteínas. Os Erros Inatos do Metabolismo devem ser investigados o mais previamente possível, a partir do nascimento da criança, ou caso a mesma apresentar algum sintoma característico. Dentre as consequências encontradas podemos citar: 1.  o acúmulo de substâncias que usualmente estão presentes em menor quantidade no nosso organismo; 2.  a deficiência de produtos intermediários; 3.  a deficiência de produtos finais específicos; ou 4.  o acúmulo prejudicial ao organismo de produtos resultantes de vias metabólicas alternativas. Muitas das DMH tratáveis têm relação com a ingestão alimentar e necessitam de tratamento dietoterápico iniciado o quanto antes afim de proporcionar maior expectativa de vida para esses pacientes.

São conhecidas  hoje  mais  de quinhentas  e cinquenta  doenças  humanas causadas por  EIM e este número  está crescendo constantemente  devido  às novas técnicas para identificar os diversos fenótipos bioquímicos. Devido à importância da detecção precoce dessas doenças, a triagem neonatal deveria englobar o maior números possível de doenças metabólicas hereditárias e deveria ser alvo prioritário das políticas de saúde. 

 

Fonte: Ministério da Saúde. Triagem Neonatal Biológica - Manual Técnico.

Microbiota intestinal e asma infantil

Nos últimos 50 anos a prevalência de asma tem aumentado consideravelmente, e durante esse período tivemos um aumento no entendimento da doença. A hipótese “higiene” sugere que o meio onde essas crianças estão crescendo está muito limpo e há falta de exposição precoce aos microorganismos. Portanto, as crianças estão desenvolvendo um sistema imunológico super responsivo. 

É interessante notar que a asma não está crescendo na mesma velocidade entre os países desenvolvidos e os em desenvolvimento. Se destaca a influência dos fatores de onde essas crianças vivem, crianças que nascem e crescem em fazendas apresentam uma diminuição do risco de desenvolver asma, como crianças amamentadas no peito. Por outro lado, crianças que nascem em países desenvolvidos têm seu contato reduzido com micróbios, apresentando um aumento no risco de desenvolver asma, assim como, crianças cujo as mães fizeram uso de antibióticos na gestação. Crianças que utilizaram antibióticos durante o primeiro ano de vida também apresentaram um risco maior de desenvolver asma.

Recentes estudos experimentais têm identificado  uma janela crítica no início da vida, durante a qual os efeitos das alterações microbianas do intestino (disbiose) são mais influentes no desenvolvimento imunológico e na asma.  Alterações no microbioma intestinal e em compostos derivados de micróbios do intestino, incluindo ácidos graxos de cadeia curta (SCFA), têm sido implicados em várias doenças, incluindo a asma.

No entanto, a pesquisa atual ainda precisa estabelecer se essas mudanças precedem a asma e se elas estão envolvidas na asma humana.  O laboratório de Arrieta comparou a microbiota intestinal de crianças inscritas no Estudo de Desenvolvimento Longitudinal de Crianças Saudáveis ​​do Canadá.  Este trabalho forneceu evidências de que bebês com risco de asma ativa na idade escolar exibem disbiose microbiana intestinal durante os primeiros 100 dias de vida, o que não é mais evidente em um ano de idade.  A abundância relativa de quatro gêneros bacterianos foi surpreendentemente baixa em crianças que desenvolveram atopia e chiados. 

Outro estudo realizado no Equador, resultados similares foram encontrados sugerindo que a  presença de espécies diferentes de bactérias está associada com o risco de asma em bebês de apenas 3 meses de idade. 

 
 
Fonte: WhiteBook 5th Annual Forum Better Foods for Better Health
 
Má nutrição no tratamento do Câncer


O câncer de esôfago é o oitavo câncer mais comum em todo o mundo, com uma sobrevida de em média 5 anos, e durante esse período, o estado nutricional desse paciente é desafiado pelos transtornos metabólicos induzidos pelo tumor e por tratamentos anticâncer. A desnutrição afeta até 80% dos pacientes e é multifatorial na etiologia. Os pacientes freqüentemente apresentam sintomas obstrutivos tardios, caquexia, perda de peso devido à doença localmente avançada.  

 A intervenção nutricional melhora o ganho de peso, o status de desempenho, a tolerabilidade do tratamento, a sobrevida global e a qualidade de vida desses pacientes.

Com o objetivo de identificar fatores prognósticos nutricionais e os resultados de sobrevida associados à intervenções nutricionais em pacientes oncológicos, o estudo SCOPE1 recrutou 258 pacientes para quimioterapia com ou sem Cetuximabe. A sobrevida global foi demonstrado como  significativamente pior em pacientes classificados com risco de desnutrição no início do estudo em comparação com pacientes sem risco. E os autores concluíram que o estado nutricional pobre, ou seja, pacientes de risco, estão associados a piores desfechos e a intervenção nutricional, que incluiu aconselhamento dietético, suplementação oral ou NE, pode melhorar a sobrevida desses pacientes.

Hoje há evidências suficientes para apoiar o conceito de que o manejo multimodal da caquexia pode estabilizar o estado nutricional independentemente da progressão tumoral.

 

Fonte: Role of nutritional status and intervention in oesophageal cancer treated with definitive chemoradiotherapy: outcomes from SCOPE1

Resistência insulínica e Recuperação Pós-operatória

Resistência à insulina se caracteriza pela insuficiência relativa do hormônio insulina no organismo, porém, pode ser prevenida e até curada. Quando uma pessoa se torna resistente à insulina, seu organismo tende a aumentar as taxas de açúcar (glicose) no sangue, podendo assim resultar em um estado de pré-diabetes ou mesmo em diabetes. É comum encontrar em pacientes pós -operatórios, aproximadamente até 3 semanas após operações abdominais eletivas e não complicadas, podendo chegar no seu pico entre o primeiro e o segundo dia  pós operatório. A resistência à insulina pode acontecer no pós operatório de qualquer cirurgia, seja ela de grande, médio ou pequeno porte, causando hiperglicemia independente do estado nutricional do paciente. Pode-se afirmar que a resistência à insulina é um ótimo marcador de estresse e a permanência do paciente no hospital está diretamente relacionado com esse marcador.

O jejum pré- operatório contribui para o aumento da resistência à insulina, piorando, dessa forma, o estresse metabólico perioperatório e quando prolongado, aumenta progressivamente a chance do cérebro consumir mais corpos cetônicos e menos glicose. Essa situação atrasa a recuperação do paciente devido ao aumento da resistência à insulina. 

Atualmente, encontramos estudos que mostram que a abreviação do jejum em diferentes cenários com bebidas contendo carboidratos e proteína do soro do leite, beneficia o paciente diminuindo a resposta inflamatória e a resistência à insulina.

O conhecimento dessas alterações associadas ao jejum, sugere a necessidade de se tentar minimizar o tempo de jejum pré- operatório, conforme recomendam as principais sociedades de anestesia, visto que a oferta de suplemento contendo Carboidrato é segura.

 

Fonte: Safe intake of an oral supplement containing carbohydrates and whey protein shortly before sedation to gastroscope. Nuts Hosp. 2014

Oferta proteica no paciente crítico

 

Apesar do notável avanço ocorrido nos últimos 30 anos, os cuidados aos pacientes críticos continuam sendo o maior desafio para todos os profissionais que atuam na Unidade de Terapia Intensiva (UTI).

As alterações do estado nutricional podem surgir como conseqüência do inadequado aporte de nutrientes ou como resultado de uma alteração do seu metabolismo. Em qualquer um dos casos segue-se a redução da massa corporal magra e a subseqüente perda de estrutura e funções dos órgãos e tecidos que a compõem. Em ambos os casos, a meta é prevenir que a desnutrição chegue a se converter em um co-fator importante na disfunção orgânica e na morbidade e mortalidade. Isto é possível quando se ofertam os nutrientes, ajustando-os em quantidade e qualidade para as exigências do hipermetabolismo, especialmente o catabolismo protéico, observado nessas circunstâncias.

Os estoques de proteínas tem caráter funcional dentro do corpo  humano,  o  que  exige  uma  ingestão  contínua  para  a manutenção da vida. A musculatura esquelética corresponde a aproximadamente 80% de toda a massa corpórea celular de um  indivíduo  saudável, o  estado crítico  agudo promove intensa  cascata  inflamatória,  que  ameaça  essas  reservas somáticas  e  pode  depletar  sensivelmente  a  musculatura esquelética. Essas considerações  reforçam as  recomendações  atuais de uma alta oferta proteica para o doente grave, onde as  novas  recomendações  de ingestão proteica para o doente crítico, giram em torno de 1,2 até 2 g ptn/kg por dia.

 

Fonte: Diretriz Brasileira de Terapia Nutricional no Paciente Grave - BRASPEN

Relação Intestino - Sistema Nervoso Central

 

  

A microbiota intestinal converte sinais ambientais e moléculas da dieta em metabólitos de sinalização para se comunicar com o hospedeiro. Essa comunicação micróbio-hospedeiro é essencial para manter as funções vitais do hospedeiro saudável. Recentemente, no entanto, a microbiota intestinal tem sido associada a várias doenças, desde obesidade e doenças inflamatórias até anormalidades comportamentais e fisiológicas associadas a distúrbios do neurodesenvolvimento. 

Fatores como  o uso de antibiótico, consumo de fibras alimentares, ingestão de gordura saturada e colesterol alimentar podem alterar a composição da microbiota intestinal. A microbiota intestinal converte esses insumos em metabólitos, que podem sinalizar para diferentes órgãos e tecidos do hospedeiro.

A composição da microbiota intestinal é influenciada também por fatores genéticos além dos fatores  ambientais que começam no início da vida. Postulou-se que cada indivíduo pode ser agrupado em um dos três conjuntos bacterianos chamados enterotipos, que são definidos pela abundância relativa dos gêneros Bacteróides, Prevotella ou Ruminococcus. Embora a presença de enterotipos tenha sido debatida e provavelmente não seja tão discreta quanto originalmente sugerida, é evidente que os membros da microbiota intestinal concorrem e dependem das atividades metabólicas uns dos outros. Por outro lado, a competição por condições ambientais e nutrientes similares restringe a colonização bacteriana e leva a uma competição de nicho dentro ou entre as espécies bacterianas.

A microbiota intestinal está em uma relação homeostática com o sistema imunológico da mucosa intestinal, e a interrupção dessa interação pode levar a doenças. No entanto, para se comunicar com órgãos distantes, os sinais microbianos do intestino precisam primeiro ser transmitidos através do epitélio intestinal. Esses sinais (ou moléculas) podem ser componentes estruturais das bactérias ou metabólitos produzidos a partir da microbiota que podem afetar diretamente os órgãos distais ou sinalizar através dos nervos ou hormônios do intestino.

 

Fonte: Signals from the gut microbiota to distant organs in physiology and disease. nature medicine  VOLUME 22 | NUMBER 10 | OCTOBER 2016

Regulação microbiana X Metabolismo energético

 

O microbioma intestinal emergiu como um regulador chave do metabolismo do hospedeiro. 

Na última década, um progresso impressionante foi observado em relação ao  papel da microbiota intestinal na regulação do metabolismo da homeostase energética. Apesar da complexidade e do número de mecanismos complementares descobertos até hoje, iniciamos uma nova era destinada a direcionar a microbiota intestinal para a regulação da homeostase energética e a saúde.

Uma metanálise publicada neste ano, revisou os vários mecanismos pelos quais o microbioma intestinal influencia o metabolismo energético de seu hospedeiro, destacando as interações complexas entre os micróbios intestinais, seus metabólitos e células hospedeiras. Entre os metabólitos bacterianos mais importantes estão os ácidos graxos de cadeia curta, que servem como fonte direta de energia para as células hospedeiras, estimula a produção de hormônios intestinais e atua no cérebro para regular a ingestão de alimentos.

Nesse artigo, também é discutido sobre os papéis de bactérias específicas na produção de metabólitos, como fatores externos, como antibióticos e exercícios, afetam o microbioma e, portanto, a homeostase energética.

É sugerido pelos autores um grande corpo de evidências apoiando o conceito de que as terapias baseadas em microbiota intestinal podem ser usadas para modular o metabolismo do hospedeiro, porém, mais estudos são necessários. Há boas razões para acreditar que intervenções terapêuticas de sucesso usando a microbiota intestinal ou visando bactérias específicas podem ser alcançadas quando a composição inicial da microbiota, bem como a presença de micróbios específicos e sua atividade metabólica, é levada em conta. Portanto, existe uma forte esperança para o surgimento de terapias baseadas em microbiota intestinal que modulam o metabolismo do hospedeiro para melhorar a saúde.

 

Fonte: Microbial regulation of organismal energy homeostasis. Nature Metabolism | VOL 1 | JANUARY 2019 | 34–46

Disfagia Orofaríngea em Idosos

 

A disfagia orofaríngea (DO) tem sido relatada como uma condição altamente prevalente entre idosos residentes em instituições de cuidados a idosos, que vivem na comunidade e em ambientes hospitalares. As alterações anatômicas e fisiológicas que ocorrem nas estruturas relacionadas à deglutição, como resultado do processo normal de envelhecimento, estão bem documentadas. Com a adição de fatores estressores como doença ou cirurgia, a reserva funcional pode ser reduzida, assim como, o impacto na capacidade funcional de deglutição. A DO não só pode levar ao desenvolvimento de pneumonia por aspiração, desnutrição e desidratação, como também pode contribuir significativamente para um aumento do tempo de hospitalização e custos de saúde. A avaliação oportuna e o gerenciamento da DO em populações de risco são, portanto, essenciais para minimizar o impacto da DO. 

Com o objetivo de documentar a presença de DO após a cirurgia de fratura de quadril e os fatores associados à ela, Love AL et  al, recrutou 181 idosos (idade média de 84 anos) admitidos em uma unidade de ortogeriatria por fratura de quadril. Uma avaliação fonoaudiológica foi realizada em todos os participantes nas 72h subsequentes à abordagem cirúrgica. Disfagia orofaríngea foi identificada em 61 (34%) dos pacientes. A avaliação determinou suspensão completa da dieta oral em 3 (1,6%) dos pacientes, modificação de fluidos em 28 (16%) e modificação da textura de sólidos em 35 (19%). Os fatores associados de forma independente a maior risco de disfagia foram idade, antecedente de doença neurológica, presença de delirium, antecedente de doença respiratória e residência em instituição de longa permanência. Os autores concluíram que a DO está presente em grande parte da população mais velha que apresenta fratura de quadril. A identificação precoce da DO tem implicações importantes para a provisão de um tratamento oportuno da disfagia, que pode prevenir complicações secundárias e potencialmente reduzir o tempo de internação hospitalar.

 

Fonte: Love AL et al. Age Ageing. 2013 Nov;42(6):782-5.

Efeito da suplementação de CoQ10 nos marcadores inflamatórios

 

Evidências de estudos anteriores indicaram que a inflamação desempenha um papel importante em numerosas doenças, como doenças cardiovasculares (DCV), doença renal crônica, diabetes tipo 2, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e câncer. Proteína C-reativa (PCR), interleucina-6 (IL-6) e fator de necrose tumoral pertencem a um conjunto de marcadores gerais de inflamação. Níveis elevados desses marcadores inflamatórios não só aumentam o risco de doenças crônicas, mas também contribuem para a patogênese da doença. A redução da inflamação tem sido reconhecida como uma das formas de reduzir o risco dessas doenças crônicas.

A CoQ10 desempenha um papel fundamental na cadeia respiratória mitocondrial para a produção celular de trifosfato de adenosina (ATP). CoQ10 é um antioxidante intracelular e pode ser sintetizado endogenamente por todas as células do nosso corpo, ou pode ser obtido naturalmente a partir da dieta. A CoQ10 mantém as proteínas mitocondriais, os fosfolipídios da membrana e o colesterol da lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) a salvo dos danos oxidativos induzidos por radicais livres. O estresse oxidativo está intimamente relacionado à inflamação, e um deles pode ser facilmente induzido por outro. Portanto, os antioxidantes que visam tanto o estresse oxidativo quanto a inflamação podem ser mais eficazes na prevenção ou tratamento de doenças. 

Para avaliar os efeitos da suplementação com coenzima Q10 (CoQ10), dezessete ensaios clínicos randomizados foram selecionados para a realização de uma meta-análises que sugeriu efeitos redutores significativos da CoQ10 na PCR, IL-6 e TNF. Entretanto, os resultados devem ser interpretados com cautela devido à evidência de heterogeneidade e número limitado de estudos.

 

Fonte: L. Fan et al. / Pharmacological Research 119 (2017) 128–136 129.

Nutrição na terceira idade

 

Após os 60 anos é comum a perda de massa muscular que, aliada às alterações fisiológicas, como a absorção de nutrientes, pode ocasionar a sarcopenia, condição que afeta a musculatura, diminuição da força e piora do desempenho físico, associado ao envelhecimento. Sob o ponto de vista fisiológico, o idoso tem uma redução de diversas propriedades do organismo. Além de alterações na dentição, que dificultam a mastigação; e de locomoção, um obstáculo para a busca de alimento; as funções digestiva, absortiva, gástrica e intestinal estão reduzidas.

 

Evitar a desnutrição é muito mais fácil do que tratá-la. A ingestão de alimentos pode ser aumentada ao atender às preferências alimentares tanto quanto possível. Os pacientes devem estar preparados para refeições com cuidados apropriados para mãos e boca, e devem estar confortavelmente situados para a alimentação. A assistência deve ser fornecida para aqueles que precisam de ajuda. Colocar dois ou mais pacientes juntos para as refeições pode aumentar a sociabilidade e a ingestão de alimentos. Os alimentos devem ser de consistência apropriada, preparados com atenção à cor, textura, temperatura e arranjo. O uso de ervas, especiarias e alimentos quentes ajuda a compensar a perda do sentido do paladar e do cheiro, que muitas vezes acompanham a velhice e evitam o uso excessivo de sal e açúcara. O acesso adequado a alimentos nutritivos e apetitosos deve ser garantido para pacientes de várias origens culturais e em todos os contextos.

 

Suplementos nutricionais contendo proteínas e energia (calorias) têm sido amplamente utilizados em um esforço para aumentar a ingestão de calorias e nutrientes, especialmente quando os pacientes comem apenas pequenas quantidades de alimento. O uso de tais suplementos pode diminuir a ingestão de alimentos, mas a ingestão nutricional geral geralmente aumenta devido à qualidade dos nutrientes e à densidade calórica dos suplementos. Muitas formulações orais diferentes estão disponíveis e podem ser escolhidos com base nas preferências do paciente, capacidade de mastigação ou custo do produto. As fórmulas orais também podem ser selecionadas com base em seu conteúdo de calórico, osmolalidade, proteína e fibra. A maioria das fórmulas fornece 1-1,5 calorias / mL e muitas são sem lactose e / ou sem glúten. A suplementação com energia e proteína produz um pequeno mas consistente ganho de peso em pessoas idosas. A mortalidade pode ser reduzida em pessoas idosas desnutridas com a simples introdução de um suplemento ao dia.

 

Fonte: Associação Brasileira de Geriatria e Gerontologia