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Alimentos Hipoproteicos 

 

 

Os erros inatos do metabolismo (EIM) ocorrem por uma alteração genética e levam a doenças metabólicas hereditárias (DMH), que são causadas por deficiência ou ausência de atividade de uma ou mais enzimas específicas ou defeitos no transporte de proteínas. 

A abordagem nutricional para cada EIM dependerá da bioquímica e fisiopatologia da doença, que de um modo geral, pode ser resumida em: corrigir o desequilíbrio metabólico primário, diminuir o catabolismo e aumentar o anabolismo; promover vias metabólicas alternativas para reduzir o acúmulo de precursores tóxicos; suplementar nutriente bloqueados na via metabólica e/ou nutrientes deficientes resultantes do manejo dietético.

O tratamento nutricional para essas patologias, consiste em restringir alimentos ricos em Proteínas e contabilizar diariamente inúmeros outros nutrientes. Os alimentos hipoproteicos (com baixo teor de proteína) tornam-se uma opção prática para esses pacientes por assegurarem uma ingestão adequada de energia sem aumentar a ingestão de proteínas. Além disso, contribuem para uma melhor adesão ao tratamento.

 

Probiótico e Diarréia: Qual a relação?

 

A diarreia é uma complicação que ocorre com frequência em pacientes hospitalizados. Uma das principais causas é o uso de antibiótico, que provoca alterações na microflora intestinal. 

As complicações da diarreia podem ser graves, gerar problemas de pele, como lesão por pressão, perda de eletrólitos, desidratação e déficits nutricionais, que podem levar à desnutrição, acarretando atraso no processo de reabilitação do paciente e aumentando o tempo de internação.

O uso de antimicrobianos de amplo espectro proporciona maior condição do desenvolvimento de diarreia em pacientes mais propensos, como idosos, e pacientes internados previamente, que requerem mais cautela ao iniciar o tratamento.

 

Hoje podemos definir antibióticos como um produto químico orgânico de origem natural ou sintética que inibe ou mata bactérias patogênicas a baixas concentrações e possui toxicidade seletiva, isto é, toxicidade máxima para um patógeno e toxicidade mínima para o hospedeiro.

Não consideramos hoje os antibióticos como parte de uma estratégia interessante de modulação intestinal, embora haja estudos favoráveis ao potencial da rifaximina para tratar distúrbios intestinais. De modo geral, a exposição generalizada a antibióticos está associada ao surgimento de cepas resistentes e a uma variedade de efeitos gastrointestinais, hipersensibilidade e feitos adversos específicos de drogas, sendo a diarréia associada a antibióticos (DAA) incidente em 5% a 35% dos pacientes humanos. A reconstituição do microbiana humano a partir do tratamento com antibióticos é frequentemente lenta e incompleta e, em alguns casos, pode levar anos a reversão à configuração original.

A maioria das pesquisas até o momento indica benefícios nessa associação, sobretudo na prevenção da diarreia associada a antibióticos. Uma via de pesquisa interessante pode ter foco no emprego de probióticos personalizados, visando promover a proteção da mucosa sem comprometer a recolonoização do microbiana no usuário de antibióticos.

 

Fonte: BRASPEN J 2019; 34 (1): 100-8

TNE e suas dificuldades

 


A terapia de nutrição enteral (TNE) é a primeira opção quando a alimentação oral não for possível, porém, desde que não haja contraindicação absoluta a sua utilização. O início precoce da TNE, nas primeiras 24 a 48 horas após admissão, é recomendado, sendo que o alcance das necessidades energéticas aconteceram apenas  nas 48 a 72 horas seguintes.

As evidências sugerem que o uso da TNE é capaz de atender à demanda dos nutrientes necessários, além de manter a integridade intestinal, atenuar a resposta inflamatória, diminuir a translocação bacteriana, reduzir o tempo de internação e risco de infecções e complicações e impacta favoravelmente o desfecho dos pacientes.

Sabemos que o uso da nutrição enteral nos pacientes críticos proporcionam vários benefícios, porém, nem todos os pacientes admitidos na UTI recebem toda a nutrição prescrita, visto que há diversas barreiras que levam à interrupção da oferta nutricional planejada. Dentre essas intercorrências estão o atraso na administração da dieta, as disfunções gastrointestinais, os problemas relacionados à sonda nasoenteral (SNE), o jejum para a realização de procedimentos e exames e a instabilidade clínica do paciente.

Essas interrupções somadas a uma oferta nutricional inadequada podem contribuir significativamente para a incidência de desnutrição calórico proteica em internados na UTI. Por isso, essa adequação representa um grande desafio no tratamento do paciente crítico. Gonçalves et al, realizou um estudo em Pelotas – RS e encontrou dados preocupantes de que 34,4% dos pacientes receberam menos de 70% da dieta prescrita. É irreal assumir que todas as interrupções da dieta possam ser impedidas, entretanto, é crucial identificar as barreiras mais frequentes e as mais relacionadas à inadequação nutricional e tentar minimizá-las para assim, proporcionar um melhor prognóstico para esse paciente, evitando que o mesmo tenha um déficit significativo de proteínas e calorias durante a internação na UTI.

Estudo realizado em Santa Catarina, por Walczewski et al, identificou 248 interrupções, destas, 25,8% devido a sintomas gastrointestinais, seguido de 22,17% e 15,72% para realização de procedimentos e exames, respectivamente. Outro estudo indiano também demonstrou que cerca de um quarto (24,03%) das interrupções foram secundárias a disfunções gastrointestinais.

Para alcançar o objetivo de maximizar a adequação calórico proteica, protocolos de nutrição enteral deveriam focar em reduzir o tempo das interrupções e, quando isso não for possível, criar estratégias para compensá-las. Artigos recentes propõem algumas soluções como, classificar os doentes em escores – a fim de identificar aquele que terá maior benefício com a terapia – e definir o tempo mínimo para parar a TNE antes de cada procedimento. Além disso, garantir integração multidisciplinar para o manejo da dieta, com nutricionistas, médicos e enfermeiros, para fornecê-la conforme o recomendado pelas diretrizes e protocolo de cada UTI.

 

Fonte: BRASPEN J. 2017;32(4):341-6; BRASPEN J 2019; 34 (4): 329-35

Oferta proteica em diferentes perfis de pacientes

 

 

Quanto ofertar de proteína?

Com a perda de aminoácidos há também perda de função do órgão e isso deixa os pacientes muito debilitados. Pois quando falamos em proteínas, não estamos falando apenas na presença ou não de músculos e sim de inúmeras funções associadas, como a função enzimática para a construção dos músculos, a função de transporte de substâncias, a função estrutural ou plástica (onde estão associados o colágeno e a queratina, entre outros), a função hormonal, reserva de substâncias (ferritina) e a função de defesa (anticorpos, fibrinogênio,…).

Além disso, o aminoácido age nas células do nosso organismo atuando na síntese proteica. Ou seja, quanto mais aminoácidos oferecer ao meu paciente mais ativação em sua via intracelular terá (via MThor).

Quanto mais idoso for o paciente, menor será a sua ingesta calórica e proteica proporcionando  uma perda de massa muscular maior, e além disso, esses pacientes apresentam a qualidade desse músculo prejudicada, apresentando mais gordura intramuscular. 

Hoje já sabemos que quanto mais desnutrido se encontrar o paciente, pior será o seu prognóstico. Existe uma íntima relação entre a ingesta proteica e a produção de massa muscular. Se essa relação for positiva, encontramos uma maior manutenção do músculo e da capacidade funcional do mesmo. Porém, existem pacientes que além dessa Sarcopenia Primária, apresentam outras comorbidades associadas, assim estimulando o catabolismo e a resistência anabólica nas células do organismo.

Pacientes com a oferta proteica adequada apresentam sua capacidade funcional e de sobrevivência melhorada, assim como, a sua imunidade e cicatrização. Porém, na prática clínica não existe um método padrão ouro para mensurar as necessidades proteicas e gasto energético. Atualmente utilizamos o Balanço Nitrogenado, que calcula o Nitrogênio ingerido e o excretado em 24h. Para a realização desse cálculo, devemos contabilizar outras perdas de Nitrogênio pois apenas 84% dessas perdas ocorre através da urina e os demais 20% acontece através de outras formas de excreção, o que é estimado pelo profissional.

Na prática clínica utilizamos recomendações sugeridas pelos guidelines (conforme lista abaixo) como a forma mais rápida e prática de calcular necessidades proteicas:  

 

Idoso 1,0 - 1,5g/Kg/dia (busca diminuir perda de massa muscular)

Paciente não idoso (internado na UTI que busca recuperação de massa muscular)1,2-2,0g/Kg/dia

Po múltiplas comorbidades > 1,0g/Kg/dia

Pacientes críticos: Aspen 2016 1,2g/Kg/dia

                              Braspen 2018 1,5g/Kg/dia

                              Espen 2018 1,3g/Kg/dia

Paciente Oncológico 

Em tratamento antineoplásico > 1,0g/Kg/dia

Com algum grau de desnutrição 1,2 - 1,5g/Kg/dia

Com Câncer paliativo 1,2-1,5g/Kg/dia

Sobreviventes do Ca 0,8 - 1,0g/Kg/dia

 

Paciente Cirúrgico >1,2g/Kg/dia

 

Paciente Obeso Aspen 2016 2,0g/Kg/dia (peso ajustado - IMC 27,5)

                                         2,5g/Kg/dia (peso ajustado - IMC >40)

                          Espen 2018 1,3g/Kg/dia (peso ajustado)

 

 

Fonte : Aspen 2016; Espen 2018; Braspen 2018

 

Cuidado do paciente crítico 

 

 

As alterações metabólicas nos pacientes críticos têm sido estudadas há mais de um século, mas a heterogeneidade da população de pacientes críticos, a duração e severidade variadas da fase aguda da doença e os muitos fatores de confusão impediram o progresso no campo.  Esses fatores podem explicar por que o manejo de alterações metabólicas e condições relacionadas em pacientes gravemente enfermos é guiado por muitos anos por recomendações baseadas essencialmente na opinião de especialistas.  Durante a última década, o entendimento das alterações metabólicas críticas relacionadas à doença evoluiu após avanços com base em novas descobertas e evidências clínicas de futuros ensaios clínicos randomizados (ECR). 

No entanto, a variação entre pacientes significa que ainda há incerteza substancial ao traduzir evidências no nível da população para indivíduos.  E a influência desses achados recentes no cuidado diário de pacientes críticos, com foco na nutrição no cuidado metabólico foi discutida na revisão “Metabolic support in the critically ill: a consensus of 19“. A mesma fornece uma revisão dos dados mais recentes nesse campo e um plano de fundo para promover esforços para abordar a necessidade de consistência internacional nas recomendações relacionadas ao tratamento metabólico do paciente crítico.

 

Fonte: Metabolic support in the critically ill: a consensus of 19

O estado nutricional está diretamente relacionado com o envelhecimento.

 

Algumas condições na população idosa são vistas com certa frequência, como a instabilidade postural e quedas, incontinência (urinária e fecal), incapacidade cognitiva (demência, delirium, depressão e doença mental), imobilidade e lesão por pressão. Essas podem determinar o surgimento de uma ou mais síndromes geriátricas, por condições multifatoriais, e associam-se à perda da independência e da autonomia. Pela sua frequência e importância para a saúde da população idosa, outras condições comuns têm sido descritas como insuficiência familiar, sarcopenia e fragilidade.

A Sarcopenia, caracteriza-se pela perda progressiva e generalizada da força e da massa muscular, que pode estar associada ao declínio da performance ou desempenho físico. Uma perda excessiva de massa muscular e força resulta em deficiência física, fragilidade, incapacidade e dependência, assim, prejudicando o estado nutricional do mesmo.

Muitos fatores relacionados ao envelhecimento e às comorbidades, contribuem para a ingestão insuficiente tanto de calorias quanto de nutrientes específicos. Com isso, frequentemente as pessoas idosas estão em risco de desnutrição. 

Algumas estratégias nutricionais devem ser utilizadas o mais breve possível fornecer as quantidades adequadas de calorias, proteínas, micronutrientes e líquidos, a fim de atender aos requisitos nutricionais e, assim, manter ou melhorar o estado nutricional durante o processo de envelhecimento.

 

Fonte: DIRETRIZ BRASPEN DE TERAPIA NUTRICIONAL NO ENVELHECIMENTO

Dieta, metabolismo, intestino e doença cardíaca

 

Os avanços no conhecimento sobre como a microbiota intestinal contribui para a saúde e para as doenças humanas, expandiram a percepção de como a composição e a função microbiana afetam o hospedeiro humano.  A insuficiência cardíaca está associada a congestão da circulação esplênica, levando a um edema da parede intestinal e prejuízo a função da barreira intestinal.  Sugere-se que esta situação aumente o estado inflamatório geral através do aumento da translocação bacteriana e da presença de produtos bacterianos na circulação sanguínea sistêmica.  

Vários metabólitos produzidos pelos microrganismos intestinais a partir do metabolismo da dieta têm sido associados a patologias como aterosclerose, hipertensão, insuficiência cardíaca, doença renal crônica, obesidade e diabetes mellitus tipo 2.  Esses achados sugerem que o microbioma intestinal funcione como um órgão endócrino, gerando metabólitos bioativos que possam afetar direta ou indiretamente a fisiologia do hospedeiro.  

Hoje já conhecemos novas vias metabólicas microbianas intestinais, incluindo a produção de N-óxido de trimetilamina e trimetilamina, ácidos graxos de cadeia curta e ácidos biliares secundários, que parecem participar do desenvolvimento e progressão de doenças cardiovasculares, incluindo  insuficiência cardíaca.  

Atualmente também se tem como alvo terapêutico, o microbioma intestinal, para o tratamento de doenças cardiovasculares e possíveis estratégias para direcionar processos microbianos intestinais.

 

Fonte: Dietary, metabolismo, the gut microbiome and heart failure

Rumo a um conceito mais compreensível para os prebióticos

 

Em 1995, se acreditava que os Prebióticos eram compostos somente pelos Frutooligossacarídeos (FOS) e que os benefícios eram somente para o Cólon. Na época, tínhamos como conceito de Prebiótico um ingrediente alimentar não digerível, que estimulava seletivamente a atividade de um número limitado de bactérias no cólon.

Já em 2008, passaram a conceituar os Prebióticos como um componente alimentar não viável que proporcionava benefício à saúde do hospedeiro associado à modulação da microbiota. Nesse ano já incluíram como exemplos de Prebióticos a  Inulina, FOS, GOS, SOS, XOS, IMO, lactulose, pirodextrinas, fibras alimentares, amidos resistentes e outros oligossacarídeos não digeríveis.

Em 2015 descobriram que os benefícios do uso dos Prebioticos não eram encontrados somente no Cólon e sim também no Intestino Grosso e no Intestino Delgado. E no mesmo ano começaram a aparecer as pectinas e os amidos resistentes, e a incluir como exemplos de Prebióticos, os grãos na sua integralidade. 

Para o “The International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics (ISAPP)” para um alimento/ componente  ser considerado um Prebiótico tem que demonstrar um efeito benéfico no hospedeiro. Atualmente, já podemos dizer que comer comida de verdade é um dos melhores Prebióticos que conhecemos. 

 

Fonte: Towards a more comprehensive concept for Prebiotics

Alimentação dos idosos e suas dificuldades

Nas últimas cinco décadas, podemos observar que a população brasileira vem passando por mudanças nas taxas de mortalidade e fecundidade, caracterizadas por um aumento da expectativa de vida e, facilmente explicadas por fatores como: redução da mortalidade infantil, melhora nas condições de saúde, combate as doenças infectocontagiosas e queda na taxa de fecundidade. Consequentemente, a população brasileira vem cursando com um processo de envelhecimento rápido e exponencial, nunca visto anteriormente.

E esse processo de envelhecimento traz junto modificações fisiológicas, tais como alterações no paladar, no olfato, na mastigação, polimedicação e toda consequência da cascata medicamentosa, além das modificações na composição corporal com redução da massa magra e aumento do tecido adiposo. Hoje em dia, a prevalência de desnutrição em idosos domiciliados é de 1% a 15%, idosos internados nos hospitais entre 35% e 65% e nos idosos institucionalizados detecta-se desnutrição em 25% a 60%.

A dificuldade na mastigação e na deglutição são muito comuns nessa faixa etária. Isso aliado a perda da elasticidade do tecido conectivo do trato digestório superior, a redução na produção de saliva e a menor sensibilidade de paladar e olfato limitam a capacidade de ingestão e aumentam o risco de desnutrição em idosos.

Prover uma deglutição segura para indivíduos idosos é um desafio que pode ser facilitado com uso de recursos terapêuticos como a adaptação das dietas, com mudanças na consistência, volume, temperatura e sabor. Essas estratégias utilizadas pelos fonoaudiólogos fazem parte da reabilitação da deglutição, pois as mesmas interferem no desempenho sensório motor oral e no trânsito orofaríngeo, minimizando os riscos de aspiração laringotraqueal.

Mudança na consistência dos alimentos é uma importante ferramenta no tratamento da disfagia e deve ser modificada de acordo com o grau da disfagia, estado nutricional, aceitação alimentar e morbidade do paciente.

 

Fonte: Diretriz BRASPEN de terapia nutricional no envelhecimento 2019

A importância da qualidade proteica


Quando falamos em oferta proteica temos que nos atentar na qualidade das proteínas ofertadas.

O soro de leite é separado da coalhada durante o processo de fabricação do queijo.  É o líquido remanescente depois que o leite é coalhado e coado para remover as caseínas (coalhada).  Contém proteínas, lactose, vitaminas, minerais e vestígios de gordura.  A proteína de soro de leite, que representa 20% do conteúdo total de proteínas do leite, é vendida como suplemento nutricional.

Além das diferenças na cinética de digestão e absorção de proteínas, o soro e a caseína também diferem acentuadamente em sua composição de aminoácidos.  Enquanto ambas as proteínas contêm todos os aminoácidos necessários para estimular efetivamente a síntese de proteínas musculares, o soro de leite tem um conteúdo consideravelmente maior de leucina. Este último também pode contribuir para as maiores propriedades anabólicas, porque a leucina foi identificada como o principal sinal nutricional responsável por estimular o acúmulo de proteína muscular pós-prandial. Consequentemente, resta esclarecer se as maiores propriedades anabólicas propostas para o soro são atribuídas à cinética mais rápida de digestão e absorção ou simplesmente a diferenças na composição de aminoácidos.

Foi relatado que as proteínas de soro de leite têm utilidade em muitas aplicações diferentes, variando de efeitos nos ossos, músculos, sangue, cérebro, pâncreas, imunidade, câncer, infecções, metabolismo, cicatrização de feridas, apredizagem e no envelhecimento..  A proteína do soro de leite, incluindo sua fração de proteína básica, promove a formação óssea e suprime a reabsorção óssea em mulheres e homens adultos saudáveis. O soro de leite é enriquecido com glutamina, que é um combustível para a divisão rápida das células e foi considerado “condicionalmente essencial” durante períodos de estresse metabólico (por exemplo, como a experiência de atletas de resistência) ou doenças.  

Enquanto os principais ligantes ou quelantes minerais de cálcio são as caseínas, as proteínas do soro de leite ligam minerais específicos, incluindo cálcio, magnésio, zinco, ferro, sódio e potássio, e são vistas como uma nova geração de superalimentos.

 

Fonte: Whey protein stimulates postprandial muscle protein accretion more effectively than do casein and casein hydrolysate in older men.