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Oferta proteica no paciente crítico

 

Apesar do notável avanço ocorrido nos últimos 30 anos, os cuidados aos pacientes críticos continuam sendo o maior desafio para todos os profissionais que atuam na Unidade de Terapia Intensiva (UTI).

As alterações do estado nutricional podem surgir como conseqüência do inadequado aporte de nutrientes ou como resultado de uma alteração do seu metabolismo. Em qualquer um dos casos segue-se a redução da massa corporal magra e a subseqüente perda de estrutura e funções dos órgãos e tecidos que a compõem. Em ambos os casos, a meta é prevenir que a desnutrição chegue a se converter em um co-fator importante na disfunção orgânica e na morbidade e mortalidade. Isto é possível quando se ofertam os nutrientes, ajustando-os em quantidade e qualidade para as exigências do hipermetabolismo, especialmente o catabolismo protéico, observado nessas circunstâncias.

Os estoques de proteínas tem caráter funcional dentro do corpo  humano,  o  que  exige  uma  ingestão  contínua  para  a manutenção da vida. A musculatura esquelética corresponde a aproximadamente 80% de toda a massa corpórea celular de um  indivíduo  saudável, o  estado crítico  agudo promove intensa  cascata  inflamatória,  que  ameaça  essas  reservas somáticas  e  pode  depletar  sensivelmente  a  musculatura esquelética. Essas considerações  reforçam as  recomendações  atuais de uma alta oferta proteica para o doente grave, onde as  novas  recomendações  de ingestão proteica para o doente crítico, giram em torno de 1,2 até 2 g ptn/kg por dia.

 

Fonte: Diretriz Brasileira de Terapia Nutricional no Paciente Grave - BRASPEN

Relação Intestino - Sistema Nervoso Central

 

  

A microbiota intestinal converte sinais ambientais e moléculas da dieta em metabólitos de sinalização para se comunicar com o hospedeiro. Essa comunicação micróbio-hospedeiro é essencial para manter as funções vitais do hospedeiro saudável. Recentemente, no entanto, a microbiota intestinal tem sido associada a várias doenças, desde obesidade e doenças inflamatórias até anormalidades comportamentais e fisiológicas associadas a distúrbios do neurodesenvolvimento. 

Fatores como  o uso de antibiótico, consumo de fibras alimentares, ingestão de gordura saturada e colesterol alimentar podem alterar a composição da microbiota intestinal. A microbiota intestinal converte esses insumos em metabólitos, que podem sinalizar para diferentes órgãos e tecidos do hospedeiro.

A composição da microbiota intestinal é influenciada também por fatores genéticos além dos fatores  ambientais que começam no início da vida. Postulou-se que cada indivíduo pode ser agrupado em um dos três conjuntos bacterianos chamados enterotipos, que são definidos pela abundância relativa dos gêneros Bacteróides, Prevotella ou Ruminococcus. Embora a presença de enterotipos tenha sido debatida e provavelmente não seja tão discreta quanto originalmente sugerida, é evidente que os membros da microbiota intestinal concorrem e dependem das atividades metabólicas uns dos outros. Por outro lado, a competição por condições ambientais e nutrientes similares restringe a colonização bacteriana e leva a uma competição de nicho dentro ou entre as espécies bacterianas.

A microbiota intestinal está em uma relação homeostática com o sistema imunológico da mucosa intestinal, e a interrupção dessa interação pode levar a doenças. No entanto, para se comunicar com órgãos distantes, os sinais microbianos do intestino precisam primeiro ser transmitidos através do epitélio intestinal. Esses sinais (ou moléculas) podem ser componentes estruturais das bactérias ou metabólitos produzidos a partir da microbiota que podem afetar diretamente os órgãos distais ou sinalizar através dos nervos ou hormônios do intestino.

 

Fonte: Signals from the gut microbiota to distant organs in physiology and disease. nature medicine  VOLUME 22 | NUMBER 10 | OCTOBER 2016

Regulação microbiana X Metabolismo energético

 

O microbioma intestinal emergiu como um regulador chave do metabolismo do hospedeiro. 

Na última década, um progresso impressionante foi observado em relação ao  papel da microbiota intestinal na regulação do metabolismo da homeostase energética. Apesar da complexidade e do número de mecanismos complementares descobertos até hoje, iniciamos uma nova era destinada a direcionar a microbiota intestinal para a regulação da homeostase energética e a saúde.

Uma metanálise publicada neste ano, revisou os vários mecanismos pelos quais o microbioma intestinal influencia o metabolismo energético de seu hospedeiro, destacando as interações complexas entre os micróbios intestinais, seus metabólitos e células hospedeiras. Entre os metabólitos bacterianos mais importantes estão os ácidos graxos de cadeia curta, que servem como fonte direta de energia para as células hospedeiras, estimula a produção de hormônios intestinais e atua no cérebro para regular a ingestão de alimentos.

Nesse artigo, também é discutido sobre os papéis de bactérias específicas na produção de metabólitos, como fatores externos, como antibióticos e exercícios, afetam o microbioma e, portanto, a homeostase energética.

É sugerido pelos autores um grande corpo de evidências apoiando o conceito de que as terapias baseadas em microbiota intestinal podem ser usadas para modular o metabolismo do hospedeiro, porém, mais estudos são necessários. Há boas razões para acreditar que intervenções terapêuticas de sucesso usando a microbiota intestinal ou visando bactérias específicas podem ser alcançadas quando a composição inicial da microbiota, bem como a presença de micróbios específicos e sua atividade metabólica, é levada em conta. Portanto, existe uma forte esperança para o surgimento de terapias baseadas em microbiota intestinal que modulam o metabolismo do hospedeiro para melhorar a saúde.

 

Fonte: Microbial regulation of organismal energy homeostasis. Nature Metabolism | VOL 1 | JANUARY 2019 | 34–46

Disfagia Orofaríngea em Idosos

 

A disfagia orofaríngea (DO) tem sido relatada como uma condição altamente prevalente entre idosos residentes em instituições de cuidados a idosos, que vivem na comunidade e em ambientes hospitalares. As alterações anatômicas e fisiológicas que ocorrem nas estruturas relacionadas à deglutição, como resultado do processo normal de envelhecimento, estão bem documentadas. Com a adição de fatores estressores como doença ou cirurgia, a reserva funcional pode ser reduzida, assim como, o impacto na capacidade funcional de deglutição. A DO não só pode levar ao desenvolvimento de pneumonia por aspiração, desnutrição e desidratação, como também pode contribuir significativamente para um aumento do tempo de hospitalização e custos de saúde. A avaliação oportuna e o gerenciamento da DO em populações de risco são, portanto, essenciais para minimizar o impacto da DO. 

Com o objetivo de documentar a presença de DO após a cirurgia de fratura de quadril e os fatores associados à ela, Love AL et  al, recrutou 181 idosos (idade média de 84 anos) admitidos em uma unidade de ortogeriatria por fratura de quadril. Uma avaliação fonoaudiológica foi realizada em todos os participantes nas 72h subsequentes à abordagem cirúrgica. Disfagia orofaríngea foi identificada em 61 (34%) dos pacientes. A avaliação determinou suspensão completa da dieta oral em 3 (1,6%) dos pacientes, modificação de fluidos em 28 (16%) e modificação da textura de sólidos em 35 (19%). Os fatores associados de forma independente a maior risco de disfagia foram idade, antecedente de doença neurológica, presença de delirium, antecedente de doença respiratória e residência em instituição de longa permanência. Os autores concluíram que a DO está presente em grande parte da população mais velha que apresenta fratura de quadril. A identificação precoce da DO tem implicações importantes para a provisão de um tratamento oportuno da disfagia, que pode prevenir complicações secundárias e potencialmente reduzir o tempo de internação hospitalar.

 

Fonte: Love AL et al. Age Ageing. 2013 Nov;42(6):782-5.

Efeito da suplementação de CoQ10 nos marcadores inflamatórios

 

Evidências de estudos anteriores indicaram que a inflamação desempenha um papel importante em numerosas doenças, como doenças cardiovasculares (DCV), doença renal crônica, diabetes tipo 2, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e câncer. Proteína C-reativa (PCR), interleucina-6 (IL-6) e fator de necrose tumoral pertencem a um conjunto de marcadores gerais de inflamação. Níveis elevados desses marcadores inflamatórios não só aumentam o risco de doenças crônicas, mas também contribuem para a patogênese da doença. A redução da inflamação tem sido reconhecida como uma das formas de reduzir o risco dessas doenças crônicas.

A CoQ10 desempenha um papel fundamental na cadeia respiratória mitocondrial para a produção celular de trifosfato de adenosina (ATP). CoQ10 é um antioxidante intracelular e pode ser sintetizado endogenamente por todas as células do nosso corpo, ou pode ser obtido naturalmente a partir da dieta. A CoQ10 mantém as proteínas mitocondriais, os fosfolipídios da membrana e o colesterol da lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) a salvo dos danos oxidativos induzidos por radicais livres. O estresse oxidativo está intimamente relacionado à inflamação, e um deles pode ser facilmente induzido por outro. Portanto, os antioxidantes que visam tanto o estresse oxidativo quanto a inflamação podem ser mais eficazes na prevenção ou tratamento de doenças. 

Para avaliar os efeitos da suplementação com coenzima Q10 (CoQ10), dezessete ensaios clínicos randomizados foram selecionados para a realização de uma meta-análises que sugeriu efeitos redutores significativos da CoQ10 na PCR, IL-6 e TNF. Entretanto, os resultados devem ser interpretados com cautela devido à evidência de heterogeneidade e número limitado de estudos.

 

Fonte: L. Fan et al. / Pharmacological Research 119 (2017) 128–136 129.

Nutrição na terceira idade

 

Após os 60 anos é comum a perda de massa muscular que, aliada às alterações fisiológicas, como a absorção de nutrientes, pode ocasionar a sarcopenia, condição que afeta a musculatura, diminuição da força e piora do desempenho físico, associado ao envelhecimento. Sob o ponto de vista fisiológico, o idoso tem uma redução de diversas propriedades do organismo. Além de alterações na dentição, que dificultam a mastigação; e de locomoção, um obstáculo para a busca de alimento; as funções digestiva, absortiva, gástrica e intestinal estão reduzidas.

 

Evitar a desnutrição é muito mais fácil do que tratá-la. A ingestão de alimentos pode ser aumentada ao atender às preferências alimentares tanto quanto possível. Os pacientes devem estar preparados para refeições com cuidados apropriados para mãos e boca, e devem estar confortavelmente situados para a alimentação. A assistência deve ser fornecida para aqueles que precisam de ajuda. Colocar dois ou mais pacientes juntos para as refeições pode aumentar a sociabilidade e a ingestão de alimentos. Os alimentos devem ser de consistência apropriada, preparados com atenção à cor, textura, temperatura e arranjo. O uso de ervas, especiarias e alimentos quentes ajuda a compensar a perda do sentido do paladar e do cheiro, que muitas vezes acompanham a velhice e evitam o uso excessivo de sal e açúcara. O acesso adequado a alimentos nutritivos e apetitosos deve ser garantido para pacientes de várias origens culturais e em todos os contextos.

 

Suplementos nutricionais contendo proteínas e energia (calorias) têm sido amplamente utilizados em um esforço para aumentar a ingestão de calorias e nutrientes, especialmente quando os pacientes comem apenas pequenas quantidades de alimento. O uso de tais suplementos pode diminuir a ingestão de alimentos, mas a ingestão nutricional geral geralmente aumenta devido à qualidade dos nutrientes e à densidade calórica dos suplementos. Muitas formulações orais diferentes estão disponíveis e podem ser escolhidos com base nas preferências do paciente, capacidade de mastigação ou custo do produto. As fórmulas orais também podem ser selecionadas com base em seu conteúdo de calórico, osmolalidade, proteína e fibra. A maioria das fórmulas fornece 1-1,5 calorias / mL e muitas são sem lactose e / ou sem glúten. A suplementação com energia e proteína produz um pequeno mas consistente ganho de peso em pessoas idosas. A mortalidade pode ser reduzida em pessoas idosas desnutridas com a simples introdução de um suplemento ao dia.

 

Fonte: Associação Brasileira de Geriatria e Gerontologia

Intolerância à Lactose: qual o tratamento?

 

A lactose é um dissacarídeo que é abundante no leite de mamíferos e essencial para a nutrição de recém-nascidos. É hidrolisado pela enzima lactase em açúcares absorvíveis, glucose e galactose. Na maioria das crianças, a atividade da lactase intestinal é máxima durante o período perinatal; entretanto, após 2 a 12 anos de idade, dois grupos distintos emergem, isto é, um grupo com “Intolerância à lactose com hipolactasia secundária” e um grupo com “Intolerância à Lactose tipo adulto”. Nos pacientes com hipolactasia secundária, que geralmente ocorrem no lactente, o quadro clínico predominante é de diarréia fermentativa. Podem ocorrer vômitos esporádicos e desidratação. Além disso, estão presentes as manifestações típicas da doença de base. Já nos pacientes com hipolactasia tipo adulto acontece a redução dos níveis desta enzima após o período de lactância, à semelhança do ocorrido em todos os demais animais mamíferos. O quadro clínico difere dos demais tipos de hipolactasia, provavelmente devido à ocorrência em idade mais avançada. Nestes casos, os sintomas mais comuns são: dor abdominal, eructação, flatulência e diarréia leve. 

Quanto falamos no tratamento dos pacientes com Intolerância secundária, a lactose deve ser retirada por cerca de quatro semanas, esperando a recuperação da mucosa neste período, pelo tratamento da doença de base. Na doença celíaca com lesão intestinal grave, pode ser necessária a restrição mais prolongada.

Já nos pacientes com Hipolactasia do adulto os mesmos apresentam apenas redução significativa da lactase e  não ausência da enzima. Consequentemente, a maioria dos indivíduos tolera cerca de 12 a 15 gramas de lactose (cerca de 300 ml de leite), parcelado em duas tomadas. A restrição absoluta de leite e derivados pode levar à predisposição de osteopenia e osteoporose, pelo baixo aporte de cálcio. Além disso, a proteína láctea pode ser necessária em situações de falta de outros alimentos proteicos na dieta e alguns indivíduos desenvolvem mecanismo de tolerância por adaptação colônica.

A redução na atividade da lactase causa uma má digestão primária da lactose, uma condição que ocasionalmente é assintomática. Quando os sintomas estão presentes, a intolerância à lactose é diagnosticada. É importante distinguir entre hipolactasia primária e causas secundárias de má digestão de lactose, incluindo doença celíaca, enterite infecciosa ou doença de Crohn, que têm implicações patogênicas e terapêuticas distintas. Além disso, a hipolactasia primária deve ser diferenciada da deficiência congênita de lactase, uma doença autossômica recessiva rara, com mecanismos moleculares únicos que afetam as crianças desde o nascimento.

Quanto mais intolerante for a pessoa, menor deve ser a quantidade do açúcar ingerido para que não ocorram sintomas. Saber se o alimento tem lactose e em qual teor é fundamental para o paciente. Para os casos mais graves, encontra-se leite e outros produtos com redução de 80% a 90% da lactose. No Brasil, muitos alimentos industrializados não têm informação sobre a presença de lactose e seu teor. O Projeto de Lei 2663/2003, que obriga que esta informação esteja nos rótulos, está na Câmara dos Deputados a mais de 15 anos.

Para superar estes limites, vários estudos foram realizados para encontrar abordagens alternativas, tais como β-galactosidase exógena, probióticos e administração da própria enzima lactase exógena retardando o tempo de trânsito gastrointestinal melhorando a adaptação do cólon.

 
Fonte: Atualização de Condutas em Pediatria / Departamentos Científicos SPSP
Manejo Nutricional na Disfagia

A disfagia é definida como uma condição relacionada a comer ou beber, prejudicando a habilidade de engolir ou mastigar. Estima-se que aproximadamente 15% dos idosos, são afetados pela disfagia. A disfagia também é muito comum entre pacientes e residentes de asilos. O grupo de pessoas com disfagia é frequentemente deficiente cognitivamente devido à demência e à grande variedade de condições médicas que causam a disfagia, incluindo doenças agudas ou progressivas condições neurológicas, trauma, doença, cirurgia ou outros diagnósticos adicionais. O simples fato do envelhecimento é outro motivo de disfagia, pois a massa muscular e a força relacionada à deglutição, mudam naturalmente com o tempo.

Os indivíduos disfágicos frequentemente sofrem de desnutrição, podendo vir acompanhados de outros problemas, como constipação, desidratação, úlceras e anorexia, geralmente causados pela baixa ingestão de nutrientes, considerados essenciais.

As diretrizes da ESPEN sobre nutrição em pessoas idosas reconheceram a Disfagia como uma das principais causas de ingestão nutricional prejudicada nessa população. Apesar de todas essas recomendações, ambas as condições continuam sendo subestimadas e subdiagnosticadas e podem ser consideradas condições negligenciadas entre idosos e pacientes neurológicos.

Três tipos de desnutrição foram descritos: desnutrição relacionada à fome, desnutrição crônica relacionada a doença e doença aguda ou desnutrição relacionada a lesões. A desnutrição relacionada à fome desenvolve-se em situações de deficiência crônica de energia e proteína, mantendo uma relação entre a quantidade de energia e proteína. A desnutrição crônica relacionada à doença é caracterizada pela presença de inflamação crônica de grau leve a moderado e por um grau variável de redução na ingestão de alimentos devido à anorexia associada à doença. A doença aguda ou desnutrição relacionada a lesões é caracterizada por inflamação aguda e grave, o que prejudica a capacidade de usar nutrientes introduzidos pela dieta ou infundidos por nutrição artificial.

Promover nutrição adequada para indivíduos disfágicos é um desafio, no entanto, sua alimentação pode ser facilitada através da modificação na textura dos alimentos e espessamento dos líquidos ingeridos. Para evitar a desnutrição, nutricionistas e fonoaudiólogos devem ser envolvidos para avaliar a disfagia e recomendar as texturas mais adequadas para cada nível da doença.

Bebidas espessadas podem ser preparadas especialmente para o tratamento da disfagia e, em geral, os líquidos espessados são produzidos pela adição de um ou mais agentes espessantes, tais como amidos modificados ou gomas.

Alimentos sólidos e semi-sólidos modificados são prescritos para promover deglutição segura e nutrição adequada em pacientes com disfagia. Sólidos e semi-sólidos são modificados de tal forma que suas texturas são adequadas para a habilidade de deglutição e palatabilidade de um paciente. No entanto, é evidente que ainda faltem diretrizes fortes e universalmente padronizadas para descrever a mudança mais adequada dos alimentos. 

As seguintes propriedades de textura dos alimentos foram consideradas as mais significativas para caracterizar a modificação de alimentos sólidos e semi sólidos para pacientes com disfagia, por exemplo, adesividade, coesão, firmeza, dureza, elasticidade, viscosidade e estresse de produção.

A compreensão das propriedades texturais acima é primordial para desenvolver terminologias e características padronizadas de alimentos sólidos e semi-sólidos modificados para pacientes com disfagia. A necessidade de padronização de alimentos modificados por textura é uma área que necessita de maior foco. Em uma tentativa de padronização, diferentes estudos e organizações agruparam alimentos sólidos e semi-sólidos modificados por textura em diferentes níveis de disfagia.

Newman e colaboradores, 2016 e Steele et al., 2015), concluíram que existem evidências clínicas que mostram que o aumento da viscosidade do bolo alimentar reduz o risco de invasão das vias aéreas (isto é, penetração e aspiração) e que essa prática é uma estratégia de gerenciamento válida para Disfagia.

E que não há evidências clínicas suficientes que permitam definir níveis de viscosidade e, portanto, estágios que podem predizer um processo de deglutição seguro e, portanto, desfechos clínicos. Nos casos em que os níveis de viscosidade são propostos, não há consenso em termos de taxas de cisalhamento que devem ser usadas para relatar viscosidades de cisalhamento de alimentos. Novos ensaios clínicos randomizados controlados devem ser realizados com o objetivo de identificar níveis ou estágios de viscosidade, ideal para cada fenótipo de pacientes disfágicos.

 

Fonte: National Dysphagia Diet Task Force, 2002

Intervenção Nutricional no Tratamento de Feridas

 

Dentre os principais fatores de risco para o desenvolvimento de úlcera por pressão está o estado nutricional inadequado caracterizado por ingestão energética insuficiente, perda de peso, de massa muscular e de gordura subcutânea, edemas localizados ou anasarca, que podem mascarar a perda de peso.

Os efeitos da desnutrição podem ser devastadores, principalmente em idososonde há um aumento da morbidade e mortalidade, maior risco de reinternações e aumento do tempo de hospitalização, aumento do risco de formação de úlcera por pressão e piora no prognóstico de cicatrização.

A intervenção nutricional precoce, após a identificação de risco nutricional (realizado através da MAN (Mini avaliação Nutricional)  ou NRS (Nutritional Risk Screening) ou ASG (Avaliação Subjetiva Global)), é de extrema importância para melhores prognósticos dos pacientes com feridas. Então deve-se considerar a necessidade de oferecer suporte nutricional suplementar.

A Terapia Nutricional tem como objetivo primordial garantir as necessidades nutricionais do indivíduo, e quando necessário, tratar deficiências. Sendo assim, a recomendação energética inicia-se em 30-35 kcal/kg/dia podendo variar com doenças concomitantes e 1,25-1,5g/kg/dia de proteínas. A necessidade de suplementos especializados com vitaminas antioxidantes, carotenóides e zinco, pode ser identificada para a otimização no processo de cicatrização.

Os riscos e benefícios do suporte Nutricional devem ser discutidos com o paciente , cuidadores e equipe multidisciplinar e deve refletir as preferências dos objetivos de cada paciente. A Terapia Nutricional só deverá ser interrompida , se os pacientes em risco para úlcera de pressão ou já portadores, estiverem ingerindo todas as necessidades nutricionais rotineiramente.

 

Fonte: Caderno de Boas Práticas Need - Fascículo I

Perfil de pacientes hospitalizados em uso de terapia enteral

 

A terapia nutricional (TN) é essencial para prevenir ou tratar a desnutrição, contribuindo na redução das complicações infecciosas, da má cicatrização, do tempo de internação, dos custos hospitalares e da mortalidade.

A nutrição oral é definida como a principal via de alimentação e é o meio preferencial para a ingestão de alimentos. Outra forma de terapia nutricional pode ser realizada quando os indivíduos não forem capazes de atingir suas necessidades nutricionais ou quando não podem e não devem alimentar-se pelo método convencional. A via alternativa tem como objetivo substituir ou complementar a alimentação por via oral.

Na escolha da via para acesso nutricional deve-se optar primeiramente pela nutrição enteral (NE), sendo a nutrição parenteral (NP) indicada na impossibilidade de NE ou quando esta não é suficiente para suprir as necessidades nutricionais.

A indicação da NE deve seguir critérios bem definidos, entre eles, quando há risco de desnutrição ou quando o trato digestório estiver total ou parcialmente funcional. As vias de acesso da NE são garantidas por sonda nasogástrica, nasoentérica ou ostomias (gastrostomia e jejunostomia).

O conhecimento sobre o perfil dos pacientes em uso de terapia nutricional é importante, uma vez que, ao conhecê- los, promove-se melhor planejamento do processo de assistência à saúde dos pacientes. A importância desse conhecimento está relacionada ao direcionamento da assistência prestada a esse tipo de paciente, com especial atenção aos efeitos da terapia, ao prognóstico e aos fatores de riscos aos quais os pacientes estão expostos.

Entendendo a importância de traçar o perfil dos pacientes em NE internados em um hospital geral de grande porte, Ueno e colaboradores observaram que a maior parte da população que recebeu nutrição enteral era idosa, do sexo masculino e que a indicação para uso da terapia nutricional foi predominantemente devido às doenças neurológicas, muitas delas decorrentes de AVC.

Os mesmos concluíram que a doença de base exerce grande influência sobre a via de administração a ser utilizada, da mesma forma sobre a resposta nutricional do paciente. Assim, a NE e a via de alimentação são fundamentais para a recuperação e evolução do quadro clínico.

 

Fonte:  BRASPEN J 2018; 33 (2): 194-8